CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN
Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RPK (Mis, 2021)
No
Program
Kegiatan
Tujuan
Sasaran
Target Sasaran
Definisi/Rumusan Sasaran Sesuai dengan Definisi atau Rumus sasaran (Mis, 5% dari jumlah penduduk, Target Proyeksi
Penanggung Jawab
Kebutuhan Sumber Daya
Metode
Mitra Kerja
Volume Kegiatan
Jadwal Pelaksanaan
Rincian Kegiatan
Lokasi Pelaksanaan
Biaya
Pembiayaan Tahun lalu
Indikator Pelaksanaan
Indikator Kinerja
Target Capaian
Capaian Tahun Lalu
Sumber Pembiayaan
Kontrak Capaian
Prioritas
Keterangan
Kolom Penanggung jawab
dan Tanda tangan
Sesuai urutan Kegiatan
Sesuai Program
Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Sesuai tujuan kegiatan
Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, d
Sesuai Jabatan/Profesi penanggung jawab dan juga Pelaksana kegiatan
Sesuai dengan a. SDM (Jumlah petugas, jumlah undangan dll)
b. Sarana yang digunakan (Mis, Pulpen, ATK, Spanduk, dll)
c. Dan lain-lain
Sesuai metode/teknik (Mis, Advokasi, Ceramah, Konseling, Pemeriksaan, Pengobatan, Tinda
Sesuai Mitra kerja bila ada (Mis, Kader, Guru, Aparat Desa dll)
Sesuai dengan jumlah total frekwensi kegiatan tersebut dalam 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x
Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut dalam bulan (Mis, Januari, Maret, dll)
Sesuai dengan Rincian kegiatan dari :
a. Tahap perencanaan
b. Tahap pelaksanaan
c. Tahap evaluasi
Sesuai dengan tempat pelaksanaan kegiatan (Mis, Kantor desa Lampa, Rumah Pasien di Lam
Sesuai dengan total biaya kegiatan tersebut
Jumlah Biaya : Jumlah Biaya yang dibiayai pada tahun sebelumnya a
Serapan anggaran : Presentase serapan anggaran yang digunakan pada t
Sesuai dengan target indikator Pelaksanaan kegiatan (dalam %), mis, 100% terpenuhi, 80% s
Sesuai dengan Indikator Kinerja Utama berdasarkan Prioritas Kinerja "yang capaiannya didu
1. Program Strategis Nasional (PIS-PK dan Germas)
2. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan
3. Indikator Program Lain
4. Kebijakan
(Mis. Pelayanan Ibu Hamil sesuai standar pada kegiatan posyandu, dll)
Sesuai dengan Indikator Kinerja diatas, dituliskan jumlah/presentase targetnya (Mis, 100%, 5
Sesuai dengan capaian indikator kinerja tahun sebelumnya dalam %, mis, 75% dll
Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab
Sesuai dengan Kontrak kesepakatan Capaian Kegiatan oleh penanggungjawab program kepa
Diisi oleh Penanggung jawab UKM sesuai dengan prioritas program dan kebijakan (A, B, C, D
Diisi bila ada hal yang perlu diterangkan atau ditambahkan lebih lanjut
Isilah titik-titik dengan nama program
Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar
CATATAN SEBAGIAN DATA RPK TAHUN TAMBAHAN ADA PADA RUK TAHUN YANG SAMA, DAPAT DI CO
000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
mlah penduduk, Target Proyeksi 8% dari Jumlah Penduduk, Target Dari Dinas Kesehatan, Data Riskedas dll)
na kegiatan

K, Spanduk, dll)

Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan dll)

am 1 tahun (Mis 1 x 12 bulan, 1 x 15 Sekolah, 1 x 5 kasus, dll)

bulan (Mis, Januari, Maret, dll)

esa Lampa, Rumah Pasien di Lampa, Gedung Posyandu Lampa, Sekolah SMP 1 Banggai, dll: Ditulis nama tempat satu persatu

biayai pada tahun sebelumnya apabila kegiatannya sama dan dituliskan sesuai Rumus penulisan kebutuhan anggaran
anggaran yang digunakan pada tahun sebelumnya (Jumlah total biaya kegiatan dibagi Total Dana Operasional BOK pada tahun tersebut)
m %), mis, 100% terpenuhi, 80% saja karena biaya atau bukan prioritas dll
as Kinerja "yang capaiannya didukung kegiatan tersebut")

esentase targetnya (Mis, 100%, 50%, dll)

dalam %, mis, 75% dll
I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll
penanggungjawab program kepada pimpinan
rogram dan kebijakan (A, B, C, D) dan menjadi koefisien penilaian kinerja program nantinya
AHUN YANG SAMA, DAPAT DI COPY-PASTE SESUAI KOLOMNYA
pat satu persatu

al BOK pada tahun tersebut)

 RENCANA P

TARGET DEFINISI/RUMUSA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN N SASARAN
1
2
3
4
5
6
7
8
TOTA
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

PENANGGUNG KEBUTUHAN JADWAL

METODE MITRA KERJA VOLUME KEGIATAN
JAWAB SUMBER DAYA PELAKSANAAN

TOTAL
…......

RINCIAN LOKASI PEMBIAYAAN TAHUN LALU

BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN BIAYA SERAPAN ANGGARAN

0 0 0
 INDIKATOR CAPAIAN TAHUN
INDIKATOR KINERJA TARGET CAPAIAN (%)
PELAKSANAAN LALU (%)
 KONTRAK
SUMBER PEMBIAYAAN PRIORITAS KETERANGAN
CAPAIAN (%)
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

TARGET PENANGGUNG JADWAL RINCIAN LOKASI

NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN VOLUME KEGIATAN BIAYA
SASARAN JAWAB PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab Penanggung Jawab

Program …....... Upaya Kesehatan Masyarakat

( ) ( dr. Jerry H. R. Manuas)

CARA PENGISIAN FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN

Isilah ….... Pertama pada kolom Judul dengan Nama Program (mis, Gizi, Imunisasi, dll)
Isilah ….... Kedua dengan tahun RPK (Mis, 2021)
Isilah Kolom Bulan dengan nama bulan (mis, Januari)
No Sesuai urutan Kegiatan
Program Sesuai Program
Kegiatan Sesuai Kegiatan yang telah ditelaah/direncanakan
Tujuan Sesuai tujuan kegiatan
Sasaran Sesuai objek sasaran kegiatan (Mis. Masyarakat, Ibu Hamil, Balita, dll)
Target Sasaran Sesuai Jumlah Sasaran dalam definisi atau Rumusan (Mis. 1000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, d
Pelaksana Kegiatan Sesuai dengan nama Pelaksana kegiatan (baik PJ ataupun pelaksana lain, mis dr. Jerry dan Ju
Volume Kegiatan Sesuai dengan jumlah total frekwensi kegiatan tersebut dalam 1 bulan tersebut (Mis, 1 x 15
Jadwal Pelaksanaan Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut dalam TANGGAL (Mis, Tanggal 6,7,8,9,
Rincian Kegiatan Sesuai dengan Rincian kegiatan dari :
Tahap pelaksanaan : waktu pelaksanaan (Mis, Jam 08.00-10.00)

Lokasi Pelaksanaan Sesuai dengan tempat pelaksanaan kegiatan (Mis, Kantor desa Lampa, Rumah Pasien di Lam
Biaya Sesuai dengan total biaya kegiatan tersebut
Sumber Biaya Sesuai dengan sumber asal biaya (BOK/APBD II, DAU/APBD I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab
Kolom Penanggung jawab Isilah titik-titik dengan nama program
dan Tanda tangan Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar

CATATAN RPK BULANAN DIBUAT SEBANYAK 12 BULAN DENGAN CARA MENAMBAH SHEET PADA BAGI
PASTE DARI BULAN SEBELUMNYA DAN LALU DI EDIT SESUAI DENGAN DATA BULAN TERSEBU
000 orang, 6 Desa, 15 sekolah, dll)
elaksana lain, mis dr. Jerry dan Juwita)
am 1 bulan tersebut (Mis, 1 x 15 Sekolah, 1 x 5 kasus, dll)
TANGGAL (Mis, Tanggal 6,7,8,9,10,11,12 untuk Posyandu dll)

esa Lampa, Rumah Pasien di Lampa, Gedung Posyandu Lampa, Sekolah SMP 1 Banggai, dll: Ditulis nama tempat satu persatu

I, Kapitasi BPJS, Tanggung Jawab Korporasi (CSR), Sumbangan, tanpa biaya dll

A MENAMBAH SHEET PADA BAGIAN BAWAH PROGRAM OFFICE EXCEL SEPERTI CONTOH YANG ADA, DENGAN CARA MENCOPY-
I DENGAN DATA BULAN TERSEBUT SERTA ME RENAME SHEET TERSEBUT DENGAN NAMA BULAN SEPERTI CONTOH RPK Februari
pat satu persatu

N CARA MENCOPY-
ONTOH RPK Februari
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PR
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

BULAN : JANUARI

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab
Program ….......

( )
NAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
A KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN PR
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

BULAN : FEBRUARI

TARGET PELAKSANA
NO PROGRAM KEGIATAN TUJUAN SASARAN
SASARAN KEGIATAN
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab
Program ….......

( )
NAAN KEGIATAN TAHUNAN PROGRAM …......
A KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....

JADWAL RINCIAN LOKASI

VOLUME KEGIATAN BIAYA
PELAKSANAAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN

Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat

( dr. Jerry H. R. Manuas)

SUMBER
BIAYA