FORMAT SISTEMATIKA

KERANGKA ACUAN PROGRAM......

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
D. VISI- MISI DAN TATA NILAI
1. VISI
2. MISI
3. TATA NILAI

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN SERTA KETERKAITAN VISI-MISI, TATA NILA.
NO KEGIATAN RINCIAN KETERKAITAN ALASAN
POKOK KEGIATAN
VISI MISI TATA NILAI
1 2 3 4 5 6 7

*Keterangan :
1. masing-masing kegiatan merupakan perwujudan dari Tata Nilai, Visi-Misi Puskesmas Cikakak yang
ingin di capai.
2. KOLOM KETERKAITAN DIISI DENGAN KODE SEBAGAI BERIKUT V1 (UNTUK VISI NO.1 dst) dan M1
(untuk Misi No.1 dst) dan T1 (untuk Tata Nilai No.1 dst)

F. PEMBAGIAN PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

NO KEGIATAN POKOK PERAN PERAN LINTAS SEKTOR

LINTAS PROGRAM
PROGRAM 1 PROGRAM 2 LS 1 LS 2

1 2 3 4 5 6

*Keterangan :
1. Kolom peran Lintas Program dan Lintas Sektor adalah semua usaha, potensi yang perlu dilakukan
dalam rangka suksesnya pelaksanaan,MONEV,RTL kegiatan pokok.
2. Mengingat berbedanya Lintas program dan Lintas Sektor di setiap kegiatan pokok maka masing-
masing kegiatan pokok dibuat table diatas masing-masing.

G. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

NO KEGIATAN PELAKSANA LINTAS LINTAS SASARAN KETERANGAN
POKOK PROGRAM PROGRAM SEKTOR
1 2 3 4 5 6 7

1
 *Keterangan :
1. Kolom peran masing-masing dari pelaksana program, Lintas Program, Lintas Sektor,sasaran dalam
usaha yang perlu dilakukan dalam rangka suksesnya pelaksanaan kegiatan pokok.

H. SASARAN
*Keterangan :
1. Sasaran merupakan target/manusia/pasien yang akan kita intervensi dengan kegiatan pokok.

I. JADWAL PELAKSANAAN
1. Rencana Kegiatan dalam 1 Tahun dalam Bagan Gantt

2018 2019
No Kegiatan Pokok
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

a) RPK / RUK KEGIATAN PROGRAM BULANAN PUSKESMAS

Keterangan:

1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan
berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun.

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak
mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK
Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.

5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh
Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator
kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu)
tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

2
 b) KODE REKENING, BIAYA DAN PAJAK KEGIATAN PROGRAM BULANAN PUSKESMAS

VOLUME PAJAK YANG

Kegiatan KODE BIAYA DIPUNGUT
No
Pokok REKENING KEGIATAN UNIT BIAYA PPN PPh PAJAK
COST (Rp) TOTAL(Rp) SUMBER (Rp) (Rp) DAERAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
Kolom BIAYA terdiri dari kolom (5) unit cost, kolom (6) biaya Total, Kolom (7) sumber biaya . Biaya
Totaldiisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan Biaya Total =
Volume Kegiatan X Unit Cost.

J. STANDAR KEGIATAN / TARGET KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK TARGET/ STANDAR INSTRUMEN/ RUMUSAN KETERANGAN
PENILAIAN
1 2 3 4 5

K. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan-kegiatan tersebut, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut dan menjadi satu kesatuan dengan dokumen KAK (Kerangka Acuan Kegiatan) tersebut.

L. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan dan dilaporkan
ke dinas kesehatan Kab.brebes setiap tanggal 5 bulan berikutnya.Dan menjadi satu kesatuan
dokumen dengan dokumen KAK (Kerangka Acuan Kegiatan) tersebut.