COVER

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ( NAMA KEGIATAN)

A. PENDAHULUAN

B. LATAR BELAKANG

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM

2. TUJUAN KHUSUS

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. KEGIATAN POKOK

Kunjungan Rumah Bayi Berisiko

2. RINCIAN KEGIATAN

a. Menetapkan Sasaran
b. Mengatur Jadwal
c. Melakukan Kunjungan

E. PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM

1. LINTAS SEKTOR

2. LINTAS PROGRAM

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Memuat tehnik pelaksanaan seperti cerama diskusi, Tanya jawab

G. SASARAN

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN RINCIAN ANGGARAN

Contoh table

no kegiatan Bulan Rincian anggaran

I. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN

PELAPORAN
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilaksanakan setiap 3
bulan sekali.

J. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Hasil pencatatan pelaporan dan evaluasi dilakukan oleh kordinator program

kemudian dilaporkan kepada penanggung jawab upaya puskesmas serta di
teruskan ke kepala puskesmas.
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN ( NAMA KEGIATAN )

TRIWULAN I ( JANUARI-MARET 2023)

A. PENDAHULUAN

B. LATAR BELAKANG

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM

2. TUJUAN KHUSUS

D. HASIL CAPAIAN PROGRAM

1. HASIL CAPAIAN PROGRAM DISAJIKAN DALAM BENTUK GRAFIK

2.ANALISIS : Setiap Program Menganalisis Kegiatan Yang Yang Telah

Dilaksanakan

3. RTL : setiap programer harus membuat rencana tindak lanjut dari

masalah yang di temui di lapangan.

4.KESIMPULAN DAN SARAN

5. REKOMENDASI : Setiap Programer Membuat Rekomendasi Uantuk

Mengatasi Permaslahan Yang Ada

E. Penutup

Demikian laporan kegiatan yang telah dilakukan NAMA PROGRAM 3 (tiga)

bulan ini, atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan banyak terima
kasih.