OUTLINE LAPORAN KUARTAL

Sampul depan
Daftar isi
BAB I PEMETAAN PROGRAM BERKESINAMBUNGAN
(Pemetaan program seharusnya telah dilakukan di Laporan Awal,
bagi tim NS yang belum melakukan pemetaan mohon dapat
melengkapi laporan kuartal dengan lembar pemetaan) Mengacu
pada lembar pemetaan
BAB II PLAN OF ACTION
(Plan of Action seharusnya telah dilakukan di Laporan Awal, bagi
tim NS yang belum melakukan pemetaan mohon dapat
melengkapi laporan kuartal dengan lembar POA) Mengacu
pada lembar POA
BAB III PROGRAM INTERVENSI
III. 1. Payung Program 1*
Rangkuman Judul Program 1, mengacu pada lembar Judul
Program.
Lembar ini berfungi sebagai penanda antar payung program.
III.1.A. Latar Belakang Utama
III.1.B. Tujuan Utama
III.1.C. Metode Pelaksanaan
III.1.D. Uraian Kegiatan
Program Satelit**

Latar Belakang
Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Pihak yang dilibatkan (dan peran masing-masing)
Sasaran
Rincian kegiatan
Tabel Indikator Keberhasilan, mengacu kepada Lembar Tabel
Indikator Keberhasilan :
Outcome
Strategi Pencapaian
Indikator
Keberhasilan
Pencapaian Kuartal II
Pencapaian Kuartal III
Rencana Tindak Lanjut
Dokumentasi

III.2. Payung Program 2

Kembali mengikuti outline di atas
III.3. Payung Program 3
Kembali mengikuti outline di atas
III.4. Payung Program 4
Kembali mengikuti outline di atas
BAB IV PELAPORAN PENGGUNAAN DANA selama KUARTAL I/II/III
Penempatan (Disajikan di lembar terpisah menggunakan Excel)
* Payung program : Nama/tema besar program-program yang
memiliki arus

tujuan yang serupa

**Satelit program adalah judul program terkait

Lembar Judul Program

Memuat Judul Payung Program dan Nama Satelit Program,
contoh :

BAB (Nomor Bab)

PROGRAM
INTERVENSI

III.1 PUSKESMAS PRIMA

Program Manajemen Puskesmas PRIMA
Program Team Building PKM
Program Upgrading Petugas Desa
Program Inventarisasi Obat dan Alkes

III.1.A. LATAR BELAKANG

Latar belakang utama pelaksanaan payung program yang
memberikan gambaran secara umum mengapa payung
program
perlu
ada
dan terlaksana
dengan
baik.
Mencantumkan masalah secara luas dan Tentunya penulisan
latar belakang harus memenuhi usnur kaedah penulisan
yang memadai.
Sebagai
contoh
Bila payung program berjudul Kesehatan Ibu dan Anak
Terpadu, maka
perlu dicantumkan bagaimana kondisi umum dan data-data
terkait yang menampilkan kondisi kesehatan ibu dan
anak di lapangan daerah penempatan.

III.1.B.

TUJUAN

Tujuan secara besar

III.1.C.

METODE PELAKSANAAN
Menjelaskan metode pelaksanaan secara umum.

III.1.D.

BENTUK KEGIATAN

D.1 JUDUL PROGRAM SATELIT

(Contoh : PROGRAM MANAJEMEN PUSKESMAS PRIMA)
1.1.1. Latar Belakang
1.1.2. Tujuan
1.1.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.1.4. Sasaran

1.1.5. Rincian Kegiatan

Rincian bentuk kegiatan yang dilakukan dalam melaksanakan
program ini
1.1.6. Metode Pelaksanaan
1.1.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.1.8. Evaluasi dan Rekomendasi
No.
1.

Evaluasi

1.1.9. Dokumentasi
Keterangan gambar

Rekomendasi

1.2JUDUL PROGRAM SATELIT

Contoh : PROGRAM UPGRADING PETUGAS DESA
PUSKESMAS DESA X
1.2.1. Latar Belakang
1.2.2. Tujuan
1.2.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.2.4. Sasaran
1.2.5. Rincian Kegiatan
1.2.6. Metode Pelaksanaan
1.2.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.2.8. Evaluasi dan Rekomendasi
1.2.9. Dokumentasi

1.3 JUDUL PROGRAM SATELIT

Contoh : PROGRAM UPGRADING PETUGAS DESA
PUSKESMAS DESA X
1.3.1. Latar Belakang
1.3.2. Tujuan
1.3.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.3.4. Sasaran
1.3.5. Rincian Kegiatan
1.3.6. Metode Pelaksanaan
1.3.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.3.8. Evaluasi dan Rekomendasi
1.3.9. Dokumentasi

1.4 JUDUL PROGRAM SATELIT

Contoh : PROGRAM UPGRADING PETUGAS DESA
PUSKESMAS DESA X
1.4.1. Latar Belakang
1.4.2. Tujuan
1.4.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
1.4.4. Sasaran
1.4.5. Rincian Kegiatan
1.4.6. Metode Pelaksanaan
1.4.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
1.4.8. Evaluasi dan Rekomendasi
1.4.9. Dokumentasi

III.2.
KESEHATAN IBU DAN ANAK
TERPADU
Program Kantung
Persalinan Program
Kelas Ibu Hamil
Program Persalinan
Aman
Program Kemitraan Bidan dan Dukum
Program Pendampingan Posyandu

III.2.A.

LATAR BELAKANG

III.2.B.

TUJUAN

III.2.C.

METODE PELAKSANAAN

III.2.D. BENTUK KEGIATAN

2.2 JUDUL PROGRAM SATELIT

Contoh : PROGRAM KANTUNG PERSALINAN
2.2.1. Latar Belakang
2.2.2. Tujuan
2.2.3. Pihak Yang Dilibatkan dan Peranan
2.2.4. Sasaran
2.2.5. Rincian Kegiatan
2.2.6. Metode Pelaksanaan
2.2.7. Capaian Indikator Keberhasilan dan Rencana Tindak
Lanjut
2.2.8. Evaluasi dan Rekomendasi
2.2.9. Dokumentasi
DAN SETERUSNYA