Sub bab yang terdapat pada masing-masing Bab Utama bersifat rekomendasi dan sangat

dimungkinkan jika ada penyesuaian yang dilakukan oleh mahasiswa/tim PKM. Penting
diperhatikan bahwa BAB seperti Pendahuluan, Gambaran Umum Masyarakat Mitra, dst
WAJIB disesuaikan dengan poin-poin yang diharapkan pada Pedoman Pelaksanaan
PKM PM 2023.
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI i
DAFTAR TABEL i
DAFTAR GAMBAR ii
BAB 1. PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 1
1.3 Tujuan Kegiatan 2
1.4 Luaran yang Diharapkan 2
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA 2
BAB 3. METODE PELAKSANAAN 3
3.1 Skema Pelaksanaan Program 4
3.2 Sasaran Program 4
3.3 Implementasi Program 4
3.4 Monitoring dan Evaluasi 5
3.5 Keberlanjutan Program 5
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 6
4.1 Anggaran Biaya 6
4.2 Jadwal Kegiatan 6
DAFTAR PUSTAKA 8
LAMPIRAN 12
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota dan Dosen Pendamping 12
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 15
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas 16
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana 16
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama dari Mitra 18
Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Program 19
Lampiran tambahan jika diperlukan (misal: dokumentasi diskusi dengan mitra secara
luring dengan mematuhi protokol kesehatan). 19

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya 8

Tabel 2. Jadwal Kegiatan 8

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Diagram skematik pelaksanaan program 4

Gambar 2. Struktur Organisasi Tim atau yang lainnya 4

Catatan:
1. Tidak boleh menggunakan cover dan lembar pengesahan (MISTAKE)
2. Daftar isi, daftar tabel, dan daftar gambar menggunakan nomor halaman i, ii, dst. dan diletakkan pada sudut
kanan bawah.
3. Pendahuluan-Daftar Pustaka maksimal 10 halaman menggunakan nomor halaman 1, 2, dst. dan diletakkan
pada sudut kanan atas.
4. Jangan lupa untuk menyamakan kembali antara nama sub-bab pada daftar isi dan pada isi proposal serta
penomorannya.
5. Jika terdapat tabel dan gambar harap dimasukkan pada daftar tabel dan daftar gambar seperti yang terdapat pada
contoh.
6. Jika terdapat lampiran pendukung lainnya baik itu tabel program, tabel kuesioner, bagan, skema, gambar ataupun
dokumentasi visual lainnya dapat diletakan pada Lampiran 7 dan seterusnya.

TIPS (OPSIONAL) :
Download template berikut sebanyak dua kali, yaitu: 1 dokumen digunakan untuk menulis proposal dengan menghapus
petunjuk yang diberikan dan 1 dokumen lain digunakan sebagai panduan menulis dan dibiarkan secara utuh.
ATAU Anda dapat membuat dokumen baru sepenuhnya tetapi BERDASARKAN BUKU PEDOMAN
PELAKSANAAN PKM PM 2023, INGAT INI HANYA REFERENSI BERSIFAT MEMUDAHKAN.

ii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Format:
Kertas A4; Margin 4 3 3 3; Spasi 1.15; Times New Roman size 12; Rata kiri kanan; Halaman inti (Bab Pendahuluan sampai
dengan Daftar Pustaka) maksimum 10 halaman; Nomor halaman inti harus di kanan atas; Sitasi menggunakan Harvard
Style.

Pada bab ini, dituliskan identitas mitra program meliputi nama, alamat dan lokasi,
bidang kegiatan yang akan dilakukan. Tim PKM-PM berinteraksi dan
berkomunikasi dengan mitra program secara luring atau daring dan
mendokumentasikannya. Mitra program diharapkan secara aktif dan mampu
menggunakan media komunikasi dalam berinteraksi secara daring. Kemudian
dilanjutkan dengan menyampaikan latar belakang disusunnya proposal dengan
mengungkap dan mengidentifikasi permasalahan atau kebutuhan yang dihadapi
mitra program serta menentukan prioritas penyelesaian dari masalah atau
kebutuhan tersebut oleh mitra sendiri. Pada bagian ini juga dijelaskan pada aspek
mana kegiatan pengabdian yang ditawarkan diyakini akan mampu meningkatkan
kemampuan mitra program, misalnya peningkatan kualitas hidup seperti
pendidikan, kesehatan, ekonomi, perilaku social, keamanan dll. Pengusul PKM-
PM yang berkeinginan untuk menyetarakan kegiatannya dengan program MBKM
perlu menyebutkan nama mata kuliah yang akan disetarakan dan disetujui oleh
pembimbing akademik dan dokumennya dilampirkan pada proposal.

1.1 Latar Belakang

BAGIAN INI SANGAT PENTING TOLONG SAMPAIKAN DENGAN CLEAR, EASY TO READ, DAN EASY TO
UNDERSTAND!
Uraikan latar belakang disusunnya proposal dengan mengungkap identitas
masyarakat mitra dan permasalahan yang dihadapi mereka serta skala prioritas
penyelesaian dari masalah tersebut. Mahasiswa dengan ilmu pengetahuan,
teknologi dan seni yang dipelajarinya, dapat memberikan masukan berkaitan
dengan solusi dari masalah yang dihadapi mitra.
Aspek yang perlu ditambahkan seperti;
 Jurnal-jurnal pendukung,
 Data terbaru untuk memperkuat permasalahan,
 Memperkenalkan ide atau program yang ingin dilaksanakan,
(Kedudukan ide atau program harus JELAS)
 Urgensi program untuk dilakukan,
 Kreativitas (ide dan mitra) yang perlu diunggulkan,
 Pada intinya bagian ini untuk menunjukkan Problem Raising, nanti
di BAB 3 menunjukkan Problem Solves-nya.

Di latar belakang sangat disarankan 1-2 halaman jangan sampai lebih (gunakan kalimat secara
efektif dengan koheren dan kohesi).
 2

1.2 Rumusan Masalah

Berisi PERNYATAAN terkait permasalahan yang dialami oleh mitra.
Dalam keadaan tertentu mahasiswa dapat secara mandiri menentukan masalah
yang dihadapi oleh mitra dan menawarkan solusi dari masalah tersebut. Rumusan
masalah disarankan dalam bentuk poin-poin.

1.3 Tujuan Kegiatan

Hal yang akan dicapai atau dihasilkan dari program yang diusulkan guna
mencari solusi dari masalah yang ada pada mitra. Tujuan berupa target yang
akan dicapai selama kegiatan PKM berlangsung dan dapat diukur
ketercapaiannya. Tujuan disarankan dalam bentuk poin-poin. Kemudian
Tujuan dan luaran yang diharapkan harus linier atau saling berhubungan
(integrasi).

1.4 Luaran yang Diharapkan

Melalui pemikiran yang kreatif dan analisis secara kritis diharapkan
memperoleh solusi yang tepat dari permasalahan yang ada. Mahasiswa perlu
mengajak diskusi dengan mitra berkaitan dengan solusi yang ditawarkan. Dalam
Bab ini juga perlu disampaikan tentang target yang diharapkan dari kegiatan yang
ditawarkan. Luaran dan tujuan perlu linier atau saling berhubungan.
Kemudian Luaran harus sesuai dengan pedoman PKM-PM 2023. Ingat ada
tambahan pada Luaran Kegiatan PKM-PM 2023, harus ada ini:
1. Laporan Kemajuan;
2. Laporan Akhir;
3. Buku Pedoman Mitra;
4. Akun Media Sosial.

1.5 Manfaat Kegiatan

Dampak positif yang akan diterima oleh mitra dan pihak terkait jika
program tersebut terlaksana. Manfaat program PKM yang dituliskan BUKAN
untuk mahasiswa/perguruan tinggi, sebagaimana yang telah tertulis dalam
pedoman.

Konten Pendahuluan setidaknya direkomendasikan maksimal terdiri dari 1 – 2

halaman.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT MITRA

TIDAK PERLU ADA PEMISAHAN ANTAR BAB. ARTINYA JIKA ADA YANG MASIH KOSONG
LANJUTKAN DI PAGE YANG KOSONG ITU SEPERTI CONTOH DI ATAS UNTUK BAB 2 TIDAK PERLU DI
PAGE BARU.
Format:
Kertas A4; Margin 4 3 3 3; Spasi 1.15; Times New Roman size 12; Rata kiri kanan; Halaman inti (Bab Pendahuluan sampai
dengan Daftar Pustaka) maksimum 10 halaman; Nomor halaman inti harus di kanan atas; Sitasi menggunakan Harvard
Style.
 3

Pada bab ini diuraikan secara umum profil dari MASYARAKAT MITRA,
terutama kondisi existing dan potensi wilayah yang dikaji dari aspek fisik,
sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan
dilakukan. Tidak perlu menambahkan gambaran umum kabupaten/kota/
wilayah secara umum.
Bab ini juga menuliskan hubungan antara masalah atau kebutuhan mitra
program yang dihadapi dengan ruang lingkup rencana solusi yang akan
diimplementasikan.

Konten Gambaran Umum Masyarakat Mitra setidaknya direkomendasikan

terdiri dari 1 halaman maksimal. Dapat mencantumkan diagram skematik ataupun
informasi gambar penting lainnya yang mendukung. Jika ada tabel yang panjang
dan memakan banyak ruang maka bisa ditaruh di lampiran.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Format:
Kertas A4; Margin 4 3 3 3; Spasi 1.15; Times New Roman size 12; Rata kiri kanan; Halaman inti (Bab Pendahuluan sampai
dengan Daftar Pustaka) maksimum 10 halaman; Nomor halaman inti harus di kanan atas; Sitasi menggunakan Harvard
Style.

Pada bab ini, diuraikan secara lengkap tahapan atau cara pelaksanaan program
yang diusulkan, yaitu
1. Penetapan base-line kegiatan berdasarkan kondisi riil dari mitra program
2. Langkah-langkah mengukur permasalahan atau kebutuhan mitra sebagai
sebagai latar belakang kegiatan, dijelaskan secara rinci dan sistematis
3. Langkah-langkah strategis untuk merealisasikan kegiatan sehingga dampak
positif yang diharapkan bagi mitra program dapat tercapai.
4. Rancangan untuk mengukur dan mengevaluasi hasil kegiatan
5. Solusi yang akan menjadi inti dari kegiatan yang diusulkan
6. Menuliskan peran dan atau kontribusi pihak-pihak yang dipertimbangkan
dapat membantu kegiatan pengabdian yang diusulkan.

Pada bab ini diuraikan tahapan dan frekuensi kegiatan sesuai dengan solusi
yang ditawarkan. Jenis kegiatan dapat berupa pendampingan, pelatihan,
penyuluhan, rekayasa sosial, forum konsultasi, atau kegiatan lainnya. Semua
tahapan kegiatan berbasis luring dilaksanakan sesuai protokol kesehatan. Dalam
pelaksanaannya tidak boleh ada kegiatan penelitian atau survei.

Bab ini juga perlu ditambahkan tentang cara menggali data potensi wilayah dari
aspek fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan.

Sebelum menyusun proposal, mahasiswa menggali informasi secara langsung

dengan terjun ke masyarakat mitra atau mencari informasi dari sumber lain
 4

berkaitan dengan kondisi masyarakat mitra, atau berkomunikasi dengan

masyarakat mitra secara luring dan/atau secara daring (dengan mematuhi protokol
kesehatan dengan dokumentasinya disajikan dalam lampiran) untuk
mendiskusikan kebutuhan atau persoalan prioritas yang harus diselesaikan.
Setelah melalui interaksi dengan mitra, mahasiswa membantu masyarakat mitra
dalam memetakan masalah yang dihadapi, menentukan skala prioritas yang harus
diselesaikan dan membantu menyelesaikan masalah tersebut. Pada kelompok
sosial masyarakat tertentu, masalah tersebut tidak dapat digali dari mereka sendiri
sehingga mahasiswa juga dapat secara mandiri memetakan masalah mitra dan
menawarkan solusi atas masalah tersebut.
Sesuai dengan Buku Pedoman Pelaksanaan Kegiatan PKM-PM 2023 dilaksanakan
secara luring penuh. Oleh karena itu, dalam menetapkan mitra, mahasiswa harus
mempertimbangkan jarak antara kampus dengan lokasi mitra yang terjangkau
(maksimal 200 km dan dibuktikan dengan google maps). Selama pelaksanaan
program PKM-PM, mahasiswa berkomunikasi dan berinteraksi dengan mitra
dengan menerapkan protokol kesehatan. Seluruh aktivitas mahasiswa dan
masyarakat mitra harus didokumentasikan dan dilampirkan di dalam dokumen
laporan kemajuan dan laporan akhir.
Konten metode pelaksanaan setidaknya direkomendasikan terdiri dari 2–3
halaman maksimal.
SUB BAB berikut merupakan usulan, silakan jika ada tambahan atau pengurangan
maka itu hak tim PKM—konsultasikan ke dosen pembimbing
3.1 Skema Pelaksanaan Program
Skema pelaksanaan program berisi tentang pendekatan program yang akan
digunakan apakah secara luring atau kombinasi daring/luring. WAJIB
memberikan pernyataan terkait penerapan Protokol Kesehatan jika
pelaksanaan secara luring. Namun komunikasi dengan mitra disarankan
dilakukan secara luring/daring.

Pelaksanaan PKM-PM dilakukan secara luring (offline) penuh dengan tetap

memperhatikan protokol kesehatan. Mahasiswa bersama dengan mitra bertemu
dan berinteraksi langsung dalam pelaksanaan program, tetapi menerapkan
protokol kesehatan.
3.2 Sasaran Program
Jelaskan target mitra yang dituju dan tuliskan jumlahnya.
Kesuksesan pelaksanaan umumnya dicapai jika frekuensi komunikasi
(secara daring atau luring sesuai protokol kesehatan) dengan masyarakat mitra
dilakukan sebanyak minimal 8 (delapan) kali agar dapat memberikan manfaat
bagi masyarakat. Jumlah mitra paling tidak 15 orang.
3.3 Implementasi Program
Tahap pelaksanaan program dijelaskan secara rinci, sistematis, dan
terukur. Dapat berupa tabel, flowchart, dll. WAJIB memberikan pernyataan
 5

terkait penerapan Protokol Kesehatan jika pelaksanaan secara luring. Untuk

implementasi program boleh memakai tabel ataupun dijelaskan secara
naratif atau deskripsi. Namun, jika dijelaskan secara naratif harus memuat
unsur-unsur seperti kegiatan, deskripsi, tujuan, dll. Pemilihan penyajian
disesuaikan kebutuhan kelompok (misal pertimbangan memakai tabel/narasi
supaya pas 10 halaman). SELAIN ITU, JIKA ADA METODE PENYAJIAN
YANG DIRASA LEBIH HEMAT MAKA DIPERBOLEHKAN, TETAPI
YANG DISARANKAN 2 METODE DI ATAS.

Contoh:
Tabel 1. Implementasi Program (Penomoran tabel disesuaikan)

Kegiatan Deskripsi Tujuan Metode Media Luaran Indikator

Pembelajaran (Output) Keberhasilan
Diskusi/ Video/buku Kualitatif/
Roleplay, pedoman, dll kuantitatif
dll

3.4 Monitoring dan Evaluasi

Monitoring adalah kegiatan pemantauan untuk memperoleh informasi
secara terus-menerus sehingga hasil sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan. Evaluasi yaitu kegiatan penilaian untuk melihat pencapaian dari
program yang dijalankan saat program dimulai hingga program berakhir.
Kemudian evaluasi dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif yang dapat
menggambarkan perubahan dari sisi kognitif, afektif dan psikomotorik.
3.5 Keberlanjutan Program
Keberlanjutan program kegiatan pengabdian masyararakat merupakan faktor
terpenting yang merupakan suatu indikator adanya perubahan yang terjadi serta
tersampaikannya program yang telah dijalankan. Rencana ke depan dalam
mendukung keberlanjutan program. Jaminan bahwa program akan terus
belanjut dan dilakukan oleh pihak mana.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

Format:
Kertas A4; Margin 4 3 3 3; Spasi 1.15; Times New Roman size 12; Rata kiri kanan; Halaman inti (Bab Pendahuluan sampai
dengan Daftar Pustaka) maksimum 10 halaman; Nomor halaman inti harus di kanan atas; Sitasi menggunakan Harvard
Style.

4.1 Anggaran Biaya

Rekomendasi besarnya pengalokasian dan penggunaan dana PKM-PM
adalah antara Rp 6.000.000,00 s.d. Rp 10.000.000,00 dengan komposisi minimum
80% untuk operasional dan maksimum 20% untuk administrasi. Khusus untuk
biaya perjalanan hendaknya dilakukan seefisien dan seminimal mungkin (at cost).
 6

Pada Rencana Anggaran Biaya yang diajukan mahasiswa harus ada alokasi
dana publikasi dan/atau promosi kegiatan PKM di media sosial.
Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan
disusun mengikuti format Tabel 4.1.
Tabel 4.1. Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

Besaran
No Jenis Pengeluaran Sumber Dana
Dana (Rp)
Bahan habis pakai (contoh: ATK, kertas, Belmawa
1 bahan, dll) maksimal 60% dari jumlah dana Perguruan Tinggi
yang diusulkan Instansi Lain (jika ada)
Sewa dan jasa (sewa/jasa alat; jasa pembuatan Belmawa
2 produk pihak ketiga, dll), maksimal 15% dari Perguruan Tinggi
jumlah dana yang diusulkan Instansi Lain (jika ada)
Belmawa
Transportasi lokal maksimal 30% dari jumlah
3 Perguruan Tinggi
dana yang diusulkan
Instansi Lain (jika ada)
Lain-lain (contoh: biaya komunikasi, biaya Belmawa
4 bayar akses publikasi, dll) maksimal 15% dari Perguruan Tinggi
jumlah dana yang diusulkan Instansi Lain (jika ada)
Jumlah

Belmawa
Perguruan Tinggi
Rekap Sumber Dana
Instansi Lain (jika ada)
Jumlah

Jumlah biaya yang tertulis di Tabel Rekapitulasi RAB harus sama dengan Jumlah
biaya yang tertulis di Lampiran Justifikasi Anggaran Kegiatan.

Harap diperhatikan di panduan PKM 2023 (halaman 10) apa yang boleh dan
tidak boleh dikeluarkan dalam anggaran biaya PKM.

4.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disesuaikan dengan Tahap Kegiatan dan dibatasi selama 4

(empat) bulan sampai 5 (bulan) bulan. Jadwal disusun dalam bentuk bar chart
untuk rencana kegiatan yang diajukan.
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan

No Jenis Bulan Person Penanggung-Jawab

 7

Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4

Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Keg 1                        

2 Keg 2
                       
3 Dst.
                       

Konten Anggaran Biaya dan Jadwal kegiatan setidaknya direkomendasikan terdiri

dari maksimal 1 halaman.

DAFTAR PUSTAKA
Format:
Kertas A4; Margin 4 3 3 3; Spasi 1.15; Times New Roman size 12; Rata kiri kanan; Halaman inti (Bab Pendahuluan sampai
dengan Daftar Pustaka) maksimum 10 halaman; Nomor halaman inti harus di kanan atas; Sitasi menggunakan Harvard
Style.

Daftar pustaka ditulis dengan tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran 12 cetak normal.
Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks menggunakan rata kiri dan kanan.
Sitasi Pustaka yang tertulis di naskah harus tertulis juga di Daftar Pustaka. Sebaliknya, Sitasi
Pustaka yang tertulis di Daftar Pustaka harus tertulis juga di halaman utama. Pustaka yang
dicantumkan sebaiknya Pustaka yang relevan dan bersumber dari jurnal bereputasi pada 5 tahun
terakhir.

Daftar Pustaka berisi informasi tentang sumber pustaka yang telah dirujuk dalam tubuh tulisan.
Setiap pustaka yang dirujuk dalam naskah harus muncul dalam daftar Pustaka, dan sebaliknya.
Format perujukan pustaka mengikuti Harvard style (nama belakang, tahun dan diurutkan berdasar
abjad). Daftar pustaka memuat informasi lengkap ketelusuran sumber informasi disusun urut abjad
dan sesuai dengan ketentuan penulisan (Harvard style).

Penulisan Daftar Pustaka menggunakan Harvard style (author-date style), yaitu nama penulis dan
tahun publikasi dengan urutan pemunculan berdasarkan nama penulis secara alfabetis. Publikasi
dari penulis yang sama dan dalam tahun yang sama ditulis dengan cara menambahkan huruf a, b,
atau c dan seterusnya tepat di belakang tahun publikasi (baik penulisan dalam daftar pustaka
maupun sitasi dalam naskah tulisan). Alamat Internet ditulis menggunakan huruf italic. Terdapat
banyak varian dari sistem harvard yang digunakan dalam berbagai jurnal di dunia. Penyusunan
daftar pustaka dapat menggunakan perangkat lunak manajemen referensi Mendeley yang
dikembangkan oleh Elsevier.

Cara penulisan daftar pustaka mengikuti format dan sistematika sebagai berikut:

No Sumber Penulisan Format Penulisan

Penulis1, Penulis2, Penulis…. (Nama belakang, nama

1 Buku depan disingkat). Tahun publikasi. Judul Buku (cetak
miring). Edisi, Penerbit.Tempat Publikasi.
O’Brien, J.A. dan Marakas, J.M. 2011. Management
Information Systems. Edisi ke-10. McGraw-Hill. New
York. USA.
 8

Penulis1, Penulis2, Penulis…. (Nama belakang, nama

2 Artikel atau Jurnal depan disingkat). Tahun publikasi. Judul Buku (cetak
miring). Edisi, Penerbit.Tempat Publikasi.
Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and
fiction in adult learning. The Journal of Artistic and
Creative Education. 6 (1):94-111.

Penulis1, Penulis2, Penulis…. (Nama belakang, nama

3 Prosiding depan disingkat). Tahun publikasi. Judul artikel. Nama
Seminar/Conference Konferensi (cetak miring). Tanggal, Bulan dan Tahun,
Kota, Negara. Halaman.
Michael, R. 2011. Integrating innovation into enterprise
architecture management. Proceeding on Tenth
International Conference on Wirt-schafts
Informatik.16-18 February 2011, Zurich, Swiss.
pp.776-786.

Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun

4 Skripsi/Tesis/ Disertasi publikasi. Judul. Skripsi, Tesis, atau Disertasi (dicetak
miring). Universitas.
Soegandhi. 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada
perusahaan daerah di Jawa Timur. Tesis. Fakultas
Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya.

Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun.

5 Website Judul (cetak miring). Alamat Uniform Resources
Locator (URL). Tanggal diakses.
Ahmed, S. dan Zlate, A. 2012. Capital flows to emerging
market economies: A brave new world Hyperlink
reference not valid. URL: https://newworld/234/paper.
Diakses tanggal 18 Juni 2013.

Nama Penulis. Tahun terbit. Judul dokumen yakni Undang-

6 Undang-Undang dan Undang atau Peraturan Pemerintah. Keterangan
Peraturan Penerbitan. Penerbit. Tempat Penerbitan.
Pemerintah Indonesia. 2017. Undang-Undang No 7 Tahun
2017 tentang Pemilihan Umum. Lembaran Negara RI
Tahun 2017, No 60. Sekretariat Negara. Jakarta.
Mahkamah Konstitusi. 2008. Peraturan Mahkamah
Konstitusi Pedoman Beracara dalam Perselisihan Hasil
Pemilu Kepala Daerah. PMK Nomor 15 Tahun 2008.
Jakarta.
 9

Nama Penulis. (Nama belakang, nama depan disingkat).

7 Surat Kabar atau Media Tahun terbit. Judul tulisan. Tempat penerbitan: Nama
Cetak lainnya Media. (tanggal, bulan, tahun), halaman ke-berapa.
Linawati, S. 2012. Hikmah Kebijakan Para Pemimpin
Baru. Jakarta: Media Indonesia. (15 Maret 2012), hal 4
& 5.

Nama Produsen Film atau Pembuat Video. Tahun terbit.

8 Film atau Video Judul film atau video. Tempat produsen. Nama
produsen. Durasi film/video
Petrix, B. (Produser). 1992. On the Edge of The Forest.
Hobart, Australia: Tasmanian Film Corporation. 30
menit.

Daftar Pustaka (contoh)

Abdel-Daim, M.M., Khalifa, H.A., Abushouk, A.I., Dkhil, M.A. dan Al-Quraishy, S.A. 2017.
Diosmin attenuates methotrexate-induced hepatic, renal, and cardiac injury: a biochemical
and histopathological study in mice. Oxidative medicine and cellular longevity, 2017. ID:
3281670. 10 pages.
Abdifetah, O. and Na-Bangchang, K. (2019) ‘Pharmacokinetic studies of nanoparticles as a
delivery system for conventional drugs and herb-derived compounds for cancer therapy: a
systematic review’, International Journal of Nanomedicine, 14, pp. 5659–5677.
doi:10.2147/IJN.S213229.
Ahmed, S. dan Zlate, A. 2012. Capital flows to emerging market economies: A brave new world
Hyperlink reference not valid. URL: https://newworld/234/paper. Diakses tanggal 18 Juni
2013.
Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning. The Journal of
Artistic and Creative Education. 6 (1): 94-111.
Chung, A.I. 2020. The development of earthquake early warning methods. URL:
https://www.nature.com/articles/s43017-020-0070-x. Diakses tanggal 19 Januari 2021.
Fatimah, A.S. 2020. Deteksi Residu Antibiotik dalam Minuman Susu Aneka Rasa Menggunakan
Metode Yogurt Test. Tesis. Fakultas Kedokteran Hewan IPB University, Bogor.
Goyal, M.R., Suleria, H.A.R. and Harikrishnan, R. (2020) The Role of Phytoconstitutents in
Health Care: Biocompounds in Medicinal Plants. CRC Press.
Hsu, C.C., Lin, M.H., Cheng, J.T. dan Wu, M.C. 2017. Diosmin, a citrus nutrient, activates
imidazoline receptors to alleviate blood glucose and lipids in type 1-like diabetic rats.
Nutrients, 9(7), 684.
Ikawati, Z. (2018) Farmakologi Molekuler: Target Aksi Obat Dan Mekanisme Molekulernya.
UGM PRESS.
Islam, J., Shree, A., Afzal, S.M., Vafa, A. dan Sultana, S. 2020. Protective effect of Diosmin
against benzo (a) pyrene‐induced lung injury in Swiss Albino Mice. Environmental
Toxicology 7(35): 747-757.
Kementerian Kesehatan RI. 2015. Stop Kanker, Infodatin, Pusat Data dan Informasi, website,
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-kanker.pdf,
Diakses pada tanggal 25 Mei 2015.
 10

Khoirunnisa M., Miladiyah I., 2019. Antioxidant activity study of self-nanoemulsifying drug
delivery system (SNEDDS) black cumin seed extract (nigella sativa l.) Using the dpph
method. Thesis publication manuscript. Faculty of Medicine. Universitas Islam Indonesia.
Kuete V., 2017. Chapter 23. Myristica fragrans: A Review, in: Medicinal Spices and Vegetables
from Africa, edited by Kuete V, Academic Press, London, UK. pp 497-512.
Michael, R. 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management. Proceeding on
Tenth International Conference on Wirt-schafts Informatik.16-18 February 2011, Zurich,
Swiss. pp.776-786.
O’Brien, J.A. dan Marakas, J.M. 2011. Management Information Systems. Edisi ke-10. McGraw-
Hill. New York. USA.
Shalkami, A.S., Hassan, M.I.A. dan Bakr, A.G. 2018. Anti-inflammatory, antioxidant and anti-
apoptotic activity of diosmin in acetic acid-induced ulcerative colitis. Human &
experimental toxicology, 37(1), 78-86.
Sulichantini, E.D. (2015) ‘Produksi Metabolit Sekunder Melalui Kultur Jaringan’, Proceeding of
Mulawarman Pharmaceuticals Conferences, 1, pp. 205–212. doi:10.25026/mpc.v1i1.27.
Syukri, Y. (2017) Self-Nano Emulsifying Drug Delivery System (SNEDDS) Isolat Andrografolid:
Aspek Formulasi, Ketersediaan Hayati Dan Farmakologi. Dissertation. Universitas Gadjah
Mada, Yogyakarta.
World Health Organization. (2021) Living guidance for clinical management of COVID-19.
Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHO-2019-nCoV-clinical-
2021-2 (Accessed: 2 December 2021).

Konten Daftar Pustaka direkomendasikan terdiri dari maksimal 1-2 halaman.

LAMPIRAN
Format:
Kertas A4; Margin 4 3 3 3; Spasi 1.15; Times New Roman size 12; Rata kiri kanan; Halaman inti (Bab Pendahuluan sampai
dengan Daftar Pustaka) maksimum 10 halaman; Nomor halaman inti harus di kanan atas; Sitasi menggunakan Harvard
Style.

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota dan Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
 11

5 Tempat dan Tanggal lahir

6 Email
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

.
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap tidak disingkat)

Catatan: Anggota
Biodata
*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan tanggal lahir
6 Email
7 Nomor telepon/HP
 12

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
.
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap tidak disingkat)

Catatan:
*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
dipindai (scan) atau difoto yang rapi.

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/Hp
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
 13

1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT (dalam 5 tahun terakhir)

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
.
1
2
3
C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
.
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM.

Kota, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap tidak disingkat)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Catatan:
No Jenis
*Setelah diisiPengeluaran Volume
dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yangHarga Total
ada tanda tangannya
dipindai (scan) atau difoto yang rapi. Satuan (Rp)
(Rp)
1 Belanja Bahan (maks. 60%)
Cangkul/Sabit/Gunting      
Bahan Kimia Lab/Bahan Logam/kayu      
dan sejenisnya
Pakaian Tari/ Kanvas dan cat      
 14

Bibit Tanaman/Simplisia/Pupuk      
Alat Ukir/Alat Lukis      
Suku Cadang/Microcontroller/      
Sensor/Kit
Bahan lainnya sesuai program PKM      
SUB TOTAL    
2 Belanja Sewa (maks. 15%)
  Sewa gedung/Alat      
Sewa server/ Hosting/ Domain/ SSL/      
Akses Jurnal
Sewa lab (termasuk penggunaan alat      
lab)
Sewa lainnya sesuai program PKM      
SUB TOTAL      
3 Perjalanan lokal (maks. 30%)
  Kegiatan penyiapan bahan      
Kegiatan pendampingan      
Kegiatan lainnya sesuai program PKM      
SUB TOTAL      
4 Lain-lain (maks. 15%)
  Protokol kesehatan (masker, sanitizer,      
dll)
Jasa layanan instrumentasi      
Jasa bengkel/Uji Coba      
Percetakan produk      
ATK lainnya      
Lainnya sesuai program PKM      
SUB TOTAL      
GRAND TOTAL    
GRAND TOTAL (Terbilang ---------------------)

Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan

yang diakibatkannya.
Jumlah biaya yang tertulis di Tabel Rekapitulasi RAB harus sama dengan Jumlah
biaya yang tertulis di Lampiran Justifikasi Anggaran Kegiatan.

Harap diperhatikan di panduan PKM 2022 apa yang boleh dan tidak boleh
dikeluarkan dalam anggaran biaya PKM.
 15

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian

Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam
/minggu)
1 Nama Ketua
2 Nama Anggota 1
3 Nama Anggota 2
4 Nama Anggota 3
5 Nama Anggota 4
 16

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda di bawah ini:

Nama Ketua Tim :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

Materai Senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap tidak disingkat)

NIM.

Catatan:
*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
dipindai (scan) atau difoto yang rapi. INGAT tanda tangan jangan hasil cropping lokal, ini
bisa mengakibatkan TIDAK LOLOS tahap 1
 17

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan
judul: ..........................................................................................................................
.........
Nama Ketua Tim
Pengusul :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen pendamping :
Perguruan Tinggi :

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang Membuat Pernyataan,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap tidak disingkat)

Catatan:
*Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
dipindai (scan) atau difoto yang rapi. INGAT tanda tangan jangan hasil cropping lokal, ini
bisa mengakibatkan TIDAK LOLOS tahap 1
 18

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Program

(disertai google map yang menunjukkan jarak lokasi mitra dengan kampus)

Lampiran tambahan jika diperlukan (misal: dokumentasi diskusi dengan

mitra secara luring dengan mematuhi protokol kesehatan).
 19

CATATAN INI HARAP DIPERHATIKAN!

Kriteria dan Pengusulan:

1. Direkomendasikan di Halaman 1-7 memuat konten substansi mulai dari

pendahulan sampai metode pelaksanaan. Halaman 8 maksimal 1 halaman
memuat konten anggaran biaya dan jadwal kegiatan. Halaman 9 – 10
maksimalkan untuk memuat konten Daftar Pustaka. Halaman 11 mulai dengan
Lampiran.
2. Isi Utama Proposal terdiri dari daftar isi, halaman inti dan lampiran. Jumlah
halaman INTI setiap Proposal maksimum adalah 10 (sepuluh) halaman
mulai Pendahuluan sampai dengan Daftar Pustaka.
3. Judul PKM tidak boleh menggunakan akronim atau singkatan yang tidak baku
dan hanya diperbolehkan maksimum 20 kata.
4. Isi utama proposal terdiri dari: daftar isi, halaman inti, dan lampiran. Halaman
daftar isi diberi nomor halaman dengan huruf: i, ii, iii, …, yang diletakkan pada
sudut kanan bawah. Penomoran halaman i dimulai dari Daftar Isi. Halaman inti
adalah halaman proposal yang memuat Bab Pendahuluan sampai dengan Daftar
Pustaka. Halaman inti memuat maksimum 10 (sepuluh) halaman. Halaman inti
dan lampiran diberi nomor halaman dengan angka arab: 1, 2, 3, …, yang
diletakkan pada sudut kanan atas. Penomoran halaman 1 (satu) dimulai dari
Bab Pendahuluan. Isi utama proposal ditulis dengan menggunakan Times New
Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,15 spasi, rata kiri dan kanan, ukuran
kertas A-4, satu kolom, dan margin kiri 4 cm, margin kanan, atas, dan bawah
masing-masing 3 cm.
5. Dengan memperhatikan proses pengelolaan PKM luring penuh, komponen
biaya yang tidak diperkenankan diusulkan dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB):
1. Honorarium, konsumsi, hadiah dan sejenisnya untuk tim, dosen
pendamping, narasumber, pemateri atau sejenisnya;
2. Sewa komputer PC, laptop, printer, ponsel, kamera, handycam,
tempat/ruangan/aula atau sejenis;
3. Pembelian alat/bahan lebih dari Rp. 1.000.000,00 per item;
4. Pembelian penyimpanan data (flashdisk, harddisk);
5. Pembelian kuota internet lebih dari Rp. 100.000,00 per bulan per tim;
6. Durasi sewa lisensi atau sejenis yang melebihi 6 bulan;
7. Penyusunan, penggandaan dan atau penjilidan laporan kemajuan, laporan
akhir (kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy).