ACTIVITY REPORT

NAME OF ACTIVITY
SCO/LOCAL CIMSA
MONTH - YEAR
 GENERAL INFORMATION

Nama Aktivitias : Diisi dengan nama aktivitas

Penyelenggara : Lokal ________ / SCO___ nasional
Project Coordinator : Diisi dengan nama PC
Project Officer : Diisi dengan nama PO
Bentuk Aktivitas : Event/Celebration/Campaign/dsb.
CIMSA Program
 Topik : Diisi dengan Topik CIMSA Program yang diambil.
 Fokus Area : Diisi dengan fokus area yang ada pada proposal CIMSA Program
 Topik : Diisi dengan Topik CIMSA Program yang diambil apabila topik yang diambil
lebih dari 1
 Fokus Area : Diisi dengan fokus area yang ada pada proposal CIMSA Program.
Waktu Pelaksanaan : (DD/MM/YYYY – DD/MM/YYYY)
Media Publikasi : Diisi dengan media yang digunakan dan wajib menyertakan
poster/media yang digunakan!

Kerja sama Eksternal : Diisi dalam bentuk point terkait pihak eksternal yang menjalin
kerja sama dengan aktivitas tersebut. (partnership/sponsorship)


BACKGROUND/DATA PRE-PROGRAM

I. Assessment :
a. Data Sekunder : Berikan pemaparan data sekunder dalam bentuk paragraph dan
disertai “Referensi yang diambil”.
Contoh :
Bagi masyarakat Indonesia, merokok dianggap sebagai perilaku yang wajar dan
merupakan bagian dari kehidupan sosial dan gaya hidup, tanpa memahami risiko dan
bahaya kesehatan bagi dirinya sendiri dan orang – orang disekitarnya. Di Indonesia,
tingkat penyebaran yang tinggi terhadap perokok pemula terutama generasi muda,
 bahkan di beberapa wilayah tertentu, merokok sudah dimulai pada usia balita.
Berdasarkan hasil survey GATS 2011, prevalensi perokok Indonesia menduduki posisi
kedua terbesar di dunia (Kementrian Kesehatan RI, 2012). Efek toleransi terhadap
berbagai efek nikotin dapat timbul seiring paparan berulang nikotin pada seseorang.
(Benowitz, 2010).
b. Data Primer : Berikan pemaparan hasil assessment primer yang telah diolah dalam
bentuk table/grafik/diagram disertai dengan deskripsinya. Kemudian sertakan deskripsi
responden, bagaimana cara pengambilan data dan instrument yang digunakan.
Contoh :
[ Grafik ]
Lima puluh persen siswa SMP 1 Jakarta memiliki pengetahuan yang rendah terkait
rokok. (Sumber: wawancara menggunakan kuesioner “Tingkat Pengetahuan Remaja
terkait Dampak Rokok” yang telah divalidasi oleh RSD).
Dua puluh persen siswa SMA 3 Bandung memiliki pengetahuan yang rendah terkait
edukasi seksual (Sumber : Hasil pre test training “sexual education” oleh trainer
CIMSA)
[“SERTAKAN PERTANYAAN KUESIONER/WAWANCARA ATAU POINT OBSERVASI
PADA BAGIAN LAMPIRAN DI HALAMAN TERAKHIR”]

II. Deskripsi Komunitas/masyarakat :

a. Identifikasi Masalah :
Identifikasi masalah diharapkan sesuai dengan latar belakang yang ada serta relevan
dengan indikator keberhasilan yang akan dicapai. Jelaskan masalah yang ditemukan
pada komunitas, dapat berupa: kondisi lingkungan, prevalensi kesehatan, keadaaan
komunitas, dsb.
Contoh:

- Tingginya angka kejadian merokok di Indonesia terutama pada remaja

- Nikotin memiliki dampak ketergantungan pada perokok
- Rendahnya pengetahuan siswa SMP 1 Jakarta terkait rokok
 b. Sasaran :
Siapa sasaran kegiatan ini dan apa dampak yang didapatkan sasaran tersebut.
Contoh:
 Mahasiswa kedokteran : pengembangan ilmu dan keterampilannya dalam
mengedukasi mengenai rokok.
 Masyarakat kecamatan gamping : Peningkatan pengetahuan dan kesadarannya
tentang rokok.
 Pemerintah dan organisasi non pemerintah : Terbantu dalam menyukseskan
program-programnya dalam mengurangi jumlah perokok di Indonesia.

III. Goals
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

DESKRIPSI ACARA

I. Konsep Acara
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
II. Rangkaian Acara
Jelaskan rangkaian kegiatan dalam aktivitas ini secara singkat.
[ Sertakan rundown kegiatan aktivitas. ]
III. Pengisi Acara
[ Jika ada ] Jelaskan siapa pengisi acara dan latar belakang pemateri secara singkat.
IV. Metode Evaluasi
Jelaskan bagaimana cara menilai impact dari intervensi yang dilakukan, contoh :
  Memberikan pre test dan post test kepada masyarakat sebelum dan sesudah
penyuluhan.
 Dst.
V. Metode Follow up
Jelaskan bagaimana cara untuk memastikan intervensi yang dilakukan memiliki impact
yang berkelanjutan terhadap target/sasaran.
Contoh :
 2 Minggu pasca aktivitas panitia melakukan kunjungan terhadap rumah yang
ditemujakan jentik dan terindikasi 3M untuk memastikan ada tidaknya perubahan.
 Komunikasi dengan stakeholder (misal Bu RT via WA)
 Pemberian log book.
 Dst.

DATA POST-PROGRAM/IMPACT

I. Hasil :
Berikan pemaparan terhadap hasil dari aktivitas
 Paparkan data hasil yang telah diolah dalam bentuk diagram, grafik, ataupun table.
Contoh :
o Project : Hasil post test, hasil assessment post project, hasil observasi.
Jumlah peserta yang hadir, apapun yang bisa dihitung, dsb.
o Campaign : jumlah post hasil publikasi, jumlah like/share aktivitas, jumlah
peserta yang hadir,
o Training : e.g. SGP -> Hasil pre test/post test, penjelasan secara kualitatif.
II. Pencapaian : Jelaskan seberapa besar ketercapaian aktivitas terhadap indicator
keberhasilan yang dibuat dalam table dibawah ini. Dapat ditambahkan ketercapaian
diluar indicator keberhasilan pada table.
Indikator Pencapaian Kendala Solusi
Keberhasilan
Menurunkan Menurunnya jumlah perokok Ada siswa yang Dibuat sistem
jumlah perokok remaja khususnya di SMP 1 bolos kegiatan fasil agar seluruh
remaja Jakarta menjadi sebesar 30% dari siswa dimonitor
 khususnya di jumlah sebelumnya dengan baik
SMP 1 Jakarta (Jumlah awal perokok: 100 orang
menjadi sebesar dari 100 orang.
20% dari jumlah Jumlah perokok sekarang: 30
sebelumnya orang)
Dst (isi sesuai
jumlah indicator
keberhasilan
yang dituliskan di
awal)

III. Evaluasi :
a. Evaluasi pelaksanaan kegiatan.
 Peningkatan hasil pretest (nilai rerata 70) ke hasil post test (nilai rerata 90) pada materi
dampak nikotin terhadap tubuh
 80% siswa puas dengan pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil kuesioner kepuasan
sasaran terhadap kegiatan
 dst

b. Evaluasi stakeholder.
 Siswa yang merokok di belakang sekolah sudah menurun
 Dst

c. Evaluasi instansi terkait.

 Dinkes menyarankan untuk mengadakan campaign world no tobacco day di SMP 1
Jakarta
 Dst.

IV. Rekomendasi :
Jelaskan mengenai potensi keberlanjutan aktivitas, opportunity pihak eksternal, dst.
 PERBANDINGAN DATA PROGRAM

(Bandingkan data pre-post program menggunakan TABLE/GRAFIK/DIAGRAM agar

perubahan/dampak yang dihasilkan terlihat secara jelas.

(Paragraf 1) (Paragraf 2)
Data Pre Program Data Post Program
Berisikan data dalam bentuk Berisikan data dalam bentuk
table/grafik/diagram disertai deskripsi table/grafik/diagram hasil intervensi yang
analisisnya dan metode pengambilan data. telah dilakukan disertai deskripsi
(Diambil dari jawaban data primer pada analisisnya dan metode pengambilan data.
konten “Background/data pre-program”. (Diambil dari jawaban hasil pada konten
“Data Post-Program – Hasil”

(Paragraf 3)
Jelaskan juga analisis perbandingan ke dua data dan tulis sehingga terbentuk sebuah
kesimpulan.

LAMPIRAN

FOTO KEGIATAN (4 FOTO)

BUDGETING (PEMASUKAN DAN PENGULARAN DALAM BENTUK TABLE)

INSTRUMEN ASSESSMENT PRIMER (PERTANYAAN/CHECKLIST)

NB :

File diberikan nama dengan format :

[ACTIVITY REPORT]_NAMA AKTIVITAS_LOKAL_BULAN AKTIVITAS BERLANGSUNG

Diupload di gdrive pada folder :

PC CIMSA 2019/2020  REGION -> NAMA LOKAL -> PROJECT SCO APA, JIKA ADA
PROJECT TRANS-SCO SILAHKAN MEMBUAT FOLDER SENDIRI -> BUAT FOLDER NAMA DARI
AKTIVITAS KALIAN DAN UPLOAD SEGALA PAPERWORKS TERKAIT AKTIVITAS TERSEBUT

DISIMPAN DALAM BENTUK WORD

Mohon hapus notes ini ketika file diupload ke gdrive