JUDUL DOKUMEN

PUSKESMAS TAMAN
TAHUN 20…
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. RACHMAD SUDARTO
NIP : 19680110 200801 1 009
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Taman

Mengesahkan …………………………...

Sidoarjo, 01 Desember 2018

Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN

dr. RACHMAD SUDARTO

NIP.19680110 200801 1 009

i
 KERANGKA ACUAN PROGRAM
NAMA PROGRAM
TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan.
Pada pendahuluan ini juga harus berisi adanya visi, misi dan tata nilai Puskesmas
Taman (bentuk narasi dalam satu paragrap).

B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi (peraturan –peraturan) atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukannya program dapat lebih kuat.

1. ……….
a. ………
1) ……..
a) ………
(1) ………
(a) ……..

C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
2. TUJUAN KHUSUS
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented,
Time Bond).

1
G. PERAN TERKAIT
1. LINTAS PROGRAM
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
2. LINTAS SEKTOR
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Bentuk Gun chart.

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun.

J. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun agar dapat dipergunakan seperlunya
sebagai acuan didalam pengambilan kebijakan untuk perbaikan program UKM
Puskesmas Taman di masa datang.

Sidoarjo, 01 Desember 2018

PENANGGUNG JAWAB UKM Pelaksana

NAMA NAMA
NIP. NIP.