TANPA KOP SURAT

KERANGKA ACUAN KEGIATAN KAPITAL, BOLD, ARIAL FONT 12

………………………………………………
ENTER 1 kali

A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan kegiatan. Pada
pendahuluan ini juga harus berisi adanya visi,misi,tata nilai UPT. Puskesmas
Gadingrejo.
B. LATAR BELAKANG
Berisi alasan mengapa kegiatan tersebut disusun, sebaiknya dilengkapi data-
data.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum Font ARIAL 12, SPASI
1,5 LINE
Tujuan secara garis besar
2. Tujuan Khusus
Tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Perencanaan Kegiatan
Sebelum dilaksanakan kegiatan (juduL).........., maka dilakukan perencanaan
kegiatan .
a. Pembuatan undangan / surat pemberihatuah kegiatan (judul)……………. di
UPT. Puskesmas Gadingrejo.
b. Mempersiapkan peralatan dan bahan yang diperlukan untuk kegiatan.
2. Penyerahan Undangan / Surat Pemberitahuan Kegiatan.
Undangan yang sudah dibuat, disetujui dan ditandatangani kepala UPT Puskesmas
Gadingrejo , kemudian diserahkan kepada peserta pertemuan.

3. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan ini memakai metode ( penyuluhan, diskusi, kuesioner,
kunjungan
4. Pendokumentasian kegiatan
Kegiatan didokumentasikan dan dikumpulkan dalam arsip. Bentuk dokumentasi yang
harus ada antara lain: Undangan , daftar hadir peserta , notulen / laporan kegiatan ,
foto kegiatan.
5. Pembuatan laporan pelaksanaan kegiatan

F. SASARAN
Sasaran kegiatan
 G. PELAKSANA KEGIATAN
Contoh :
- Bidan Kelurahan
- Pembina Kelurahan
H. PERAN TERKAIT
1. Lintas Program
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa peranannya pada lintas
program.
2. Lintas Sektor
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa peranannya pada lintas sektor
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan………………akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi dalam bentuk notulen / laporan hasil kegiatan disusun setelah selesai
pelaksanaan kegiatan oleh penanggung jawab kegiatan.
K. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil kegiatan pertemuan dicatat dalam laporan kegiatan, disertai dengan dokumentasi
yang dibutuhkan , kemudian dianalisa dan dilanjutkan dengan menentukan rencana
tindak lanjut, serta tindak lanjutnya untuk disampaikan kepada kepala UPT. Puskesmas
Gadingrejo.

Pasuruan, ……………..20..
Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo Pelaksana Kegiatan

drg. Getha Nurhamzah Nama……………….

NIP. 19900501 201903 1 003 NIP/NIPPPK/NITK….