PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……………..
Jl…………………………………………………………………….
Karawang

NOTULEN RAPAT
SURVEY MAWAS DIRI

Tempat penyelenggaraan :
Waktu/hari,tanggal, jam :
Pimpinan rapat : Aparat desa (Pak Rahmat)
Peserta rapat :

1. Agenda rapat:
a. SMD Desa ……………..
b. Pembagian formulir harapan dan kebutuhan masyarakat

2. Pembukaan:
Rapat dibuka oleh Kepala Desa ………………….. yang diwakili oleh Pak Rahmat dan memberikan
pengarahan sebagai berikut : bahwa akan ada pengarahan dari Puskesmas harap diikuti
dengan baik

3. Pembahasan rapat hari ini :

a. Sambutan dari Kepala UPTD Puskesmas ………………..,
b. Penjelasan tentang SMD oleh pelaksana Promkes (………………)
- Pengertian SMD : Kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah
kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh masyarakat setempat di bawah
bimbingan kepala desa, bidan setempat, kader.
- Tujuan SMD : mengumpulkan data, mengkaji dan menganalisis masalah,
menginvertarisasi SDM (kader)
- Manfaat SMD : masyarakat sadar akan ada masalah di lingkungannya, mengetahui
besarnya masalah tersebut, menggali sumber daya yang ada, dasar untuk menyusun
penyelesaian masalah
- Cara melaksakan SMD : observasi dan interview
- Pelaksana SMD : Kader dan tokoh masyarakat
- Sasaran SMD : semua rumah yang ada di desa (menggunakan clustered sampling, 1
posyandu = 20 keluarga)
c. Pembagian formulir identifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat oleh tim UKM dan
pemanduan cara pengisian oleh ketua pokja UKM (………………..)

4. Kesepakatan/Kesimpulan
Setelah dilakukan survey ke masyarakat yang akan dilakukan oleh kader yang hadir, maka
akan dilakukan MMD dalam waktu seminggu setelah SMD

5. Penutup
Pengarahan oleh Kepala UPTD Puskesmas ……………… agar isi rapat yang telah disepakati
dapat diperhatikan dan dilaksanakan oleh semua pihak sehingga semua kegiatan dapat
berjalan dengan baik

Mengetahui, ……………………
Kepala UPTD
Puskesmas ……………………..

…………………………….
………………………………………….