MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pemberian Imunisasi Campak

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..

NO KEGIATAN DILAKUKAN
Petugas memastikan usia bayi 9 bulan dan belum mendapatkan
1
imunisasi campak
Petugas menjelaskan manfaat dan cara pemberian imunisasi
2
campak kepada keluarga
3 Petugas mencuci tangan dan posisikan bayi
Petugas memastikan vaksin dalam keadaan baik (vvm A/B dan
4
tidak kadaluarsa
Petugas membuka tutup vaksin dengan menggunakan Pinset/
5
gunting
Petugas melarutkan dengan cairan pelarut campak yang sudah
6
ada (5 cc)
Petugas memastikan umur anak tepat untuk di imunisasi campak
7
(9 bulan)
Petugas mengambil 0,5 cc vaksin campak yang telah dilarutkan
8
tadi
Petugas membersihkan lengan kiri bagian atas anak dengan
9
kapas steril (air panas).
10 Petugas menyuntikkan secara subcutan (sc)

11 Petugas merapikan alat

12 Petugas mecuci tangan

13 Petugas mendokumentasikan dalam buku KIA/ kartu imunisasi

14

15

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 0/13 X 100
0
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 TIDAK
DILAKUKAN
√

√
 PJ UKM ESENSIAL

SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP BIAS Campak

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
Petugas melakukan pendataan sasaran siswa kelas 1(data dari
1 √
tahun kemarin)
Petugas menyiapkan logistik imunisasi lengkap dengan
2 Parasetamol, kapas, Anafilaktik syok dan vaksin serta kelengkapan √
administrasi
Petugas menyiapkan jadwal kegiatan lengkap dengan nama
3 √
petugasnya
Petugas menyebarkan undangan pemberitahuan ke sekolah
4 dengan catatan bahwa murid telah makan pagi terlebih dahulu √
sebelum mendapatkan imunisasi campak
5 Petugas melaksanakan bias ke sekolah sesuai jadwal √

10

11

12

13

14

15

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 5/5 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP BIAS DT dan TD

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
Petugas melakukan pendataan sasaran siswa kelas 1, 2 dan 3
1 √
Sekolah Dasar
Petugas menyiapkan logistik imunisasi lengkap dengan
2 Parasetamol, kapas, Anafilaktik syok dan vaksin serta kelengkapan √
administrasi
Petugas menyiapkan jadwal kegiatan lengkap dengan nama
3 √
petugasnya
Petugas menyebarkan undangan dengan pemberitahuan bahwa
4 murid harus makan terlebih dahulu sebelum mendapatkan √
imunisasi Dt/ Td
5 Petugas melaksanaan BIAS di sekolah sesuai dengan jadwal √

10

11

12

13

14

15

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 5/5 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pengisian buku register imunisasi

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Petugas memberikan pelayanan imunisasi √

Petugas mencatat imunisasi yang telah diberikan di buku status

2 √
atau KIA/ KMS balita
3 Petugas mencatat di buku register imunisasi (kohort) √

10

11

12

13

14

15

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 3/3X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pemberian Imunisasi BCG

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Pertugas mengecek status imunisasi, usia dan KU baik/ sehat √

Petugas menjelaskan manfaat dan cara pemberian dan efek yang

2 √
ditimbulkan setelah imunisasi BCG kepada keluarga
3 Petugas meminta persetujuan (Informed concent) √

4 Petugas mencuci tangan √

Petugas memastikan vaksin dan spuit yang akan di gunakan baru/
5 √
belum di buka dan tidak expired
Petugas melarutkan vaksin dengan cairan pelarut BCG 1 ampul
6 √
(sediaan 1 ml )
Petugas memastikan anak belum pernah di BCG sebelumnya
7 √
dengan melihat status imunisasi di kartu Imunisasi atau buku KIA
8 Petugas mengambil 0.05 cc vaksin BCG yang telah dilarutkan √
Petugas membersihkan lengan dengan kapas yang telah dibasahi
9 air DTT, jangan menggunakan alkohol / desinfektan sebab akan √
merusak vaksin
Petugas tersebutvaksin tersebut sepertiga bagian lengan
menyuntikan
10 kanan atas (tepatnya pada insertio musculus deltoideus) secara √
intrakutan (ic) / dibawah efek
Petugas menjelaskan kulit sampai muncul
samping yangindurasi
ditimbulkan seteah
11 penyuntikan dan ajari ibu untuk kompres air hangat bila terjadi √
bengkak dan atau kemerahan
12 Petugas merapikan alat-alat √

13 Petugas mencuci tangan √

14 Petugas mencatat dalam buku KIA √

15

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 14/14 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Persiapan Pelayanan Imunisasi

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Petugas menyiapkan vaksin dan peralatan yang dibutuhkan. √

2 Petugas mengeluarkan vaksin dari lemari es. √

3 Petugas mengoplos vaksin ( jika vaksin perlu dilarutkan/dioplos ) √

4 Petugas menyiapkan kapas dan air DTT √

5 Petugas melaksanakan pelayanan imunisasi sesuai SOP √

10

11

12

13

14

15

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 5/5 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pemberian Imunisasi DPT-HB-Hib

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
Petugas mengecek status imunisasi bayi dan pastikan KU baik/
1 √
sehat
Petugas menjelaskan manfaat dan cara pemberian imunisasi DPT-
2 √
HB-HIB serta efek samping kepada keluarga
3 Petugas meminta persetujuan (Informed concent) √

4 Petugas mencuci tangan √

Petugas memastikan vaksin yang akan di gunakan dalam kondisi
5 √
vvm baik (A/B) dan tidak kadaluarsa
Petugas menjelaskan kepada ibu anak tersebut, umur anak (2-11
6 √
bulan) jumlah suntikan 3x untuk imunisasi DPT.
7 Petugas mengambil 0,5 cc vaksin DPT √

Petugas membersihkan 1/3 paha bagian luar dengan kapas

8 √
steril/DTT
9 Petugas menyuntikan secara intra muskuler (im) √
Petugas menjelaskan kepada ibu anak tersebut, tentang panas
10 akibat DPT, berikan obat penurun panas / antipiretik kepada ibu √
anak tersebut.
11 Petugas merapikan alat-alat √

12 Petugas mencuci tangan √

13 Petugas mencatat dalam buku KIA/ kartu Imunisasi √

14

15

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 13/13 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pemberian Imunisasi HB 0

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..

NO KEGIATAN DILAKUKAN

1 Persiapan √

2 Petugas mengecek status imunisasi, usia dan KU baik/ sehat √

Petugas menjelaskan manfaat, cara pemberian dan efek yang

3 √
mungki timbul setelah diberikan imunisasi HB 0
4 Petugas meminta persetujuan (Informed concent) √
Petugas memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayinya akan
5 √
diberikan vaksin Hepatitis B dengan cara di suntik
6 Petugas memposisikan bayi terlentang √

7 Pelaksanaan √

8 Petugas Cuci tangan √

9 Petugas mengeluarkan vaksin HB0 dari kemasan √

Petugas mendorong dan tekan dengan cepat penutup jarum ke
10 dalam port. Jarak antara penutup jarum dengan port akan hilang √
dan terasa ada klik
Petugas mengusapkan kapas DTT di 1/3 paha luar bayi sebelah
11 √
kanan
Petugas memegang paha bayi sebelah kanan dengan ibu jari dan
12 √
jari telunjuk
13 Petugas mengeluarkan penutup jarum √
Petugas memegang vaksin HB0 dan menyuntikan jarum dengan
14 √
sudut 900menekan
Petugas di 1/3 paha luar bayi
reservoir sebelah kanan
(gelembung vaksin) untuk memsukkan
15 vaksin, setelah reservoir kempes petugas mencabut uniject dari √
paha bayi dengan cepat.
16 Petugas menekan paha bayi dengan kapas DTT √

17 Petugas cuci tangan √

18 Petugas mendokumentasikan pada buku KIA/ Kartu Imunisasi √

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 18/18 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 TIDAK
DILAKUKAN
 PJ UKM ESENSIAL

SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pemberian Imunisasi Polio (Bopv)

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..

NO KEGIATAN DILAKUKAN

1 Petugas mengecek stastus imunnisasi, usia dan KU baik/ sehat √

Petugas menjelaskan manfaat dan cara pemberian dan efek yang
2 mungkin muncul setelah mendapat imunisasi Polio kepada √
keluarga
3 Petugas meminta persetujuan (Informed concent) √

4 Petugas mencuci tangan √

Petugas memastikan vaksin polio dalam keadaan baik (perhatikan
5 √
vvm dan kadaluarsa)
Petugas membuka tutup vaksin dengan menggunakan pinset /
6 √
gunting kecil
7 Petugas memasang pipet diatas botol vaksin √

8 Petugas meletakkan anak pada posisi yang senyaman mungkin √

Petugas membuka mulut anak dan teteskan vaksin volio sebanyak

9 √
2 tetes
Petugas memastikan vaksin yang telah diberikan ditelan oleh anak
10 √
yang diimunisasi
Jika di muntahkan atau di keluarkan oleh anak, petugas
11 √
mengulangi lagi penetesan
Saat meneteskan vaksin ke mulut, petugas memastikan agar
12 √
vaksin tetap dalam kondisi steril
13 Petugas merapikan Alat √
Petugas menjelaskan efek samping pemberian imunisasi polio dan
14 √
jika terjadi KIPI segera bawa anak ke puskesmas
15 Petugas mencui tangan √
Petugas mendokumentasikan dalam buku KIA (KMS) /kartu
16 √
imunisasi
17

18

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 16/16 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 TIDAK
DILAKUKAN
 PJ UKM ESENSIAL

SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pemberian Imunisasi TT

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
Petugas melakukan identifikasi dan anamnesa dengan
1 √
menanyakan pada pasien :
2 Petugas menyiapkan vaksin tt dan spuit disposible 0,5 ml √

Petugas mengambil vaksin dengan jarum dan semprit disposible

3 √
sebanyak 0,5 ml
4 Petugas mempersilahkan pasien duduk √

5 Petugas mengoleskan kapas DTT pada lengan kiri bagian atas √

Petugas menyuntik pada lengan kiri bagian atas secara intra
6 √
musculer
7 Petugas membuang spuit ke dalam kotak safety box √

Petugas menganjurkan pasien untuk kembali sesuai interval

8 √
pemberian imunisasi TT.
Petugas mencatat pada buku status dan KIA ibu hamil atau kartu
9 √
Imunisasi TT
10

11

12

13

14

15

16

17

18

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 8/9 X 100
88.8
Analisa :
Vaksin TT sudah tidak diberkan, sebagai gantinya menggunakan vaksin Td
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pencatatan Kartu Imunisasi

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Petugas mencatat Nomor identitas khusus √

2 Petugas mencatat Nama bayi √

3 Petugas mencatat Tanggal lahir bayi √

4 Petugas mencatat Jenis kelamin bayi √

5 Petugas mencatat Nama dan alamat orang tua bayi √

6 Petugas mencatat Tanggal setiap vaksinasi menurut dosis √

7 Petugas mencatat jadwal imunisasi selanjutnya √

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 6/7 X 100
85.7
Analisa :
Vaksin TT sudah tidak diberkan, sebagai gantinya menggunakan vaksin Td
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pencatatan Pelaporan Imunisasi

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Petugas merekap hasil laporan dari pustu (Puskesmas pembantu) √

Petugas memasukkan ke dalam lembar laporan (PWS Imunisasi,

2 √
Laporan bulanan)
3 Petugas mengirim email hasil laporan ke Dinas Kesehatan √

4 Petugas mencetak Laporan √

Petugas mengirim hardcopy laporan ke Dinas Kesehatan dan
5 √
softcopy via email
6

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 5/5 X 100
100
Analisa :
Vaksin TT sudah tidak diberkan, sebagai gantinya menggunakan vaksin Td
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Pemberian Imunisasi HB 0

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..

NO KEGIATAN DILAKUKAN
Petugas menyusun rencana kerja ( sasaran,kebutuhan logistik
1 √
vaksin, promkes, coldchain, tenaga pelaksana)
Petugas membuat pemetaan dan jadwal plaksanaan beserta
2 petugas yang berangkat (2 petugas, 3 kader dalam setiap pos √
PIN)
Petugas membuat strategi PIN Polio (advokasi ke Kecamatan,
3 √
PKK, Toga/ Toma)
4 Petugas memastikan rantai vaksin dalam kondisi baik. √
petugas memastikan vaksin polio dan penetesnya dalam jumlah
5 √
yang sama dan cukup.
Petugas memastikan vaksin dalam kondisi baik, belum kadaluarsa,
6 √
VVM dalam kondisi A atau B.
petugas memberikan imunisasi sesuai prosedur (melalui tetes
7 √
oral). Sesuai dengan SOP pemberian imunisasi polio
8 petugas melakukan pengelolaan limbah imunisasi secara aman. √

9 petugas memantau, menangani dan melaporkan kasus KIPI. √

petugas memeriksa pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi
10 √
dan logistik serta melengkapinya pada akhir kegiatan.
11 petugas membina kader dalam melaksanakan tugasnya. √

12 petugas melakukan kerjasama dengan tokoh masyarakat. √

Petugas melakukan sweeping terhadap anak yang belum
13 √
mendapat imunisasi polio saat PIN
Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap hari dan direkapitulasi
14 √
setelah PIN Polio berakhir
Bila capaian kurang dari 95 % dilakukan sweeping (sesuai dengan
15 √
SOP sweeping imunisasi)
16

17

18

Hasilnya :
Kepatuhan terhadap prosedur : 15/15 X 100
100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )
 TIDAK
DILAKUKAN
 PJ UKM ESENSIAL

SUDYANTI PANGESTI )
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP

Nama Kegiatan : SOP Sweeping Imunisasi

Program : P2- Imunisasi
Nama Pelaksana : Latifah Khusnul K.
Tgl pelaksanaan : ………………………………………..
TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Petugas mengidentifikasi ketidaktercapaian target imunisasi √

2 Menganalisis kendala √

3 Merencanakan tindak lanjut √

Melakukan pengecekan pada form pendataan atau kohort adanya
4 √
balita yang belum
Melakukan mendapatkan
penilaian imunisasi
cepat atau Rapid Convenient Assesment
untuk mengetahui alasan tidak terimunisasinya sasaran dan
5 √
kisaran cakupan di daerah tersebut dengan menggunakan
Formulir RCA
Merujuk sasaran yang belum mendapatkan imunisasi ke pos
6 √
pelayanan imunisasi atau ke puskesmas
7

10

11

12

13

14

15

Hasilnya :

Kepatuhan terhadap prosedur : 6/6 X 100

100
Analisa :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RTL :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Tindak Lanjut :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

PJ UKM ESENSIAL

( SUDYANTI PANGESTI )