PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jalan Stadion No : 334 Telp ( 0334) 390 265 – 391 118
email : yosowilangunpkm@gmail.com
YOSOWILANGUN – 6 7 3 8 2

KERANGKA ACUAN KEGIATAN ...............

2,9cm
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hal – hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya alasan
mengapa progam tersebut disusun.
1.2 Tata Nilai Puskesmas
1.3 Tujuan
– Tujuan Umum (Tujuan Progam kegiatan)
– Tujuan Khusus

II. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Langkah – langkah kegiatan yang dilakukan sehingga tercapai tujuan
progam/kegiatan.
2.1 Kegiatan Pokok
2.2 Rincian Kegiatan

III. METODE PELAKSANAAN

Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan, metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit dan lain –lain.

IV. SASARAN DAN PIHAK TERAIT

NO SASARAN PROGRAM JUMLAH

Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan kegiatan dan
rincian peran pihak terkait.Progam – progam yang terlibat di dalam kegiatan
tersebut.Serta pendukung-pendukung sektor yang terlibat di dalam kegiatan
tersebut.

V. JADWAL PELAKSANAAN
Perencanaan waktu untuk tiap – tipa rincian kegiatan yang akan dilaksanakan.

VI. PEMBIAYAAN
Uraikan sumber dan nilai pembiayaan

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan : untuk melihat apakah ada pergeseran jadwal
(tidak sesuai dengan perencanaan). Pencatatan adalah catatan kegiatan dan
 yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana
membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada
siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh.

VIII. REKAM KEGIATAN

1. Daftar Hadir
2. Notulensi
3. Format Laporan Hasil Kegiatan
4. Bukti Foto Kegiatan
5. Materi
6. Format Monitoring dan evaluasi
7. Format Rencana Tindak Lanjut (RTL)
8. Format Tindak Lanjut (TL)
9. Form Umpan Balik

Nama Kota, HH BB THTH

Pemegang Progam

NAMA
NIP. XXXXXXXXXXXXXXX