RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung

Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
kinerja, dan pencapaian terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Januari

n RPK Puskesmas yang telah disusun.

iabel kolom yang ada.

as

ihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator

n yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Februari

√ Rp 750,000
10
√ Rp 230,000
1

Rp 980,000

n RPK Puskesmas yang telah disusun.

iabel kolom yang ada.

as

ihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

n yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5.
6. Kolom
Kolom (4).
(5). Sasaran adalah adalah
Target sasaran jumlahjumlah
populasi
dariatau area di wilayah
sasaran/area yang kerja
akan yang akan pelayanan
diberikan dicakup dalam
oleh kegiatan.
Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Maret

√ Rp 750,000

Rp 750,000

RPK Puskesmas yang telah disusun.

abel kolom yang ada.
s

hitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5.
6. Kolom
Kolom (4).
(5). Sasaran adalah adalah
Target sasaran jumlahjumlah
populasi
dariatau area di wilayah
sasaran/area yang kerja
akan yang akan pelayanan
diberikan dicakup dalam
oleh kegiatan.
Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
April

Rp -

RPK Puskesmas yang telah disusun.

abel kolom yang ada.
s

hitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5.
6. Kolom
Kolom (4).
(5). Sasaran adalah adalah
Target sasaran jumlahjumlah
populasi
dariatau area di wilayah
sasaran/area yang kerja
akan yang akan pelayanan
diberikan dicakup dalam
oleh kegiatan.
Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Mei

√ Rp 150,000
1

Rp 150,000

n RPK Puskesmas yang telah disusun.

abel kolom yang ada.
s

hitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu II(10
Keg x 2 Org)

Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5.
6. Kolom
Kolom (4).
(5). Sasaran adalah adalah
Target sasaran jumlahjumlah
populasi
dariatau area di wilayah
sasaran/area yang kerja
akan yang akan pelayanan
diberikan dicakup dalam
oleh kegiatan.
Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Penanggung Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(6) (7) (9) (10) (11)
Juni

PJ P2P

PJ P2P

Rp -

tan berdasarkan RPK Puskesmas yang telah disusun.

mengurangi variabel kolom yang ada.
a RPK Puskesmas

mh kegiatan.
Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

un.
.
m 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

rumuskan.
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Juli

√ Rp 150,000
1

Rp 150,000

n RPK Puskesmas yang telah disusun.

iabel kolom yang ada.

as

ihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

n yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Agustus

√ Rp 230,000
1

n RPK Puskesmas yang telah disusun.

iabel kolom yang ada.

as

ihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

n yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2TB
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2TB

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
September

Rp -

RPK Puskesmas yang telah disusun.

abel kolom yang ada.

s

hitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJP2P

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Oktober

√ Rp 380,000
2

Rp 380,000

RPK Puskesmas yang telah disusun.

abel kolom yang ada.
s

hitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org) PJ P2TB
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)
PJ P2TB

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela

2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5. Kolom (4). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.

6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.

10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
November

Rp 150,000
1

Rp 150,000

n RPK Puskesmas yang telah disusun.

iabel kolom yang ada.

as

ihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

n yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung
Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa

Pembuang Hulu I dan Desa Pembuang Hulu
II(10 Keg x 2 Org)

Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org)

JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas yang tela
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
5.
6. Kolom
Kolom (4).
(5). Sasaran adalah adalah
Target sasaran jumlahjumlah
populasi
dariatau area di wilayah
sasaran/area yang kerja
akan yang akan pelayanan
diberikan dicakup dalam
oleh kegiatan.
Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
terdahulu.
7. Kolom (6). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Volume jadwal (Bulan) Rincian Lokasi Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
(8)
(7) (9) (10) (11)
Desember

Rp -

n RPK Puskesmas yang telah disusun.

iabel kolom yang ada.
as

ihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian

n yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.

 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU
Penanggung Volume
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jawab Kegiatan jadwal (Bulan)
(8)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ESENSIAL

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa Pembuang Hulu

1 P2P I dan Desa Pembuang Hulu II(10 Keg x 2 Org) √ √
PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org) PJ P2P √ √ √ √ √
JUMLAH

h
JUMLAH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Rincian Lokasi
jadwal Pelaksanaan Pelaksanaan Biaya

(9) (10) (11) (12)

11 12

Rp 1,500,000

√ Rp 1,290,000

Rp 2,790,000
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS PEMBUANG HULU

Target Sasaran Penanggung Volume

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran jadwal (Bulan)
Jawab Kegiatan
(8)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ESENSIAL

Uang Harian Ketuk Pintu/ TOS TB di Desa Pembuang Hulu

1 KIA/KB I dan Desa Pembuang Hulu II(10 Keg x 2 Org) Rp 750,000 Rp 750,000
PJ P2P
Uang Harian Kontak TB Paru( 7 Kasus x 2 Org) PJ P2P Rp 230,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp 230,000

JUMLAH Rp - Rp 980,000 Rp 750,000 Rp - Rp 150,000 Rp - Rp 150,000 Rp 230,000

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
 Rincian Lokasi
jadwal Biaya
Pelaksanaan Pelaksanaan
(9) (10) (11) (12)
9 10 11 12

Rp 1,500,000

Rp 380,000 Rp 150,000 Rp 1,290,000

Rp - Rp 380,000 Rp 150,000 Rp - Rp 2,790,000