CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS …
TAHUN 2020

Skala Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1. Manajemen Umum
a Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Tidak ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5 Ada rencana 5
tahunan Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan (lima) tahunan tahunan, tetapi tidak tahunan, sesuai visi, tahunan, sesuai visi,
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai sesuai visi, misi, misi, tugas pokok misi, tugas pokok
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan tugas pokok, dan dan fungsi dan fungsi
masyarakat secara optimal. Ada dokumen fungsi Puskesmas, Puskesmas, tetapi Puskesmas, tetapi
Rencana Strategis tidak berdasarkan tidak berdasarkan tidak berdasarkan
pada analisis pada analisis pada analisis
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat masyarakat

b RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada Ada RUK, tetapi Ada RUK, sesuai Ada RUK, sesuai
untuk tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan tidak sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
analisa situasi, kebutuhan dan harapan misi, tugas pokok, pokok, dan fungsi pokok, dan fungsi
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas dan fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas,
serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan data survei, Puskesmas, tidak berdasarkan pada berdasarkan pada
disahkan oleh Kepala Puskesmas. Ada dokumen berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan
Rencana Anggaran Belanja (RAB) atau Usulan. analisis kebutuhan masyarakat dan masyarakat dan
masyarakat dan kinerja kinerja, ada
kinerja pengesahan Kepala
Puskesmas

c RPK/ POA bulanan/ Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tidak ada Ada Dokumen RPK tidak Dokumen RPK Dokumen RPK
tahunan program UKM, sebagai acuan pelaksanaan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
kegiatan program yang akan dijadwalkan selama ada pembahasan ada pembahasan pembahasan dengan
1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dengan LP maupun dengan LP maupun LP maupun LS
dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, LS, dalam penentuan LS dalam penentuan dalam penentuan
dalam menentukan jadwal ada pembahasan jadwal jadwal jadwal
dengan LP/ LS. Ada dokumen RAB atau DPA
dan DPA Perubahan
d Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin kegiatan, permasalahan LP, rencana tindak lanjut memuat evaluasi corrective action, menindaklanjuti
bulanan) (Corrective action), beserta tindak lanjutnya bulanan pelaksanaan dafar hadir, notulen hasil lokmin bulan
secara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun kegiatan dan langkah hasil lokmin, sebelumnya
memuat penyusunan POA, briefing penjelasan koreksi undangan rapat
program dari Kepala Puskesmas dan detail lokmin tiap bulan
pelaksanaan program (target, strategi pelaksana) lengkap
dan kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.

e Penilaian Kinerja PKP Tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai Tidak ada dokumen Ada dokumen, Ada dokumen, Ada dokumen,
Puskesmas (PKP) pedoman, disajikan dan dilakukan analisa serta disusun tidak sesua disusun sesuai disusun sesuai
ada Rencana Tindak Lanjutnya, serta nilai kinerja pedoman tapi nilai pedoman tapi tidak pedoman, dianalisa
terbaca kinerja terbaca dilakukan analisa dan ada RTL, nilai
dan RTL, nilai terbaca
terbaca

f Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada dokumen Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP, memuat evaluasi corrective menindaklanjuti
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya secara bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, hasil lokmin yang
lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan kegiatan dan langkah notulen hasil melibatkan peran
yang memerlukan peran LS koreksi lokmin, undangan serta LS
rapat lokmin lengkap

g Pembinaan Wilayah Pembinaan Pustu, Polindes/ Ponkesdes/ tidak ada adanya monitoring adanya monitoring Adanya Tindak
dan Jaringan Poskesdes oleh Kepala Puskesmas, dokter, dan pembinaan/ tetapi tidak ada dan evaluasi hasil lanjut monitoring
Puskesmas Penanggung Jawab UKM monitoring evaluasi monitoring

h Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Ada survei tapi Ada bukti survei Ada bukti survei Ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi kurang dari 50% KK lebih dari 50% KK lebih dari 50% KK, lengkap lebih dari
Keluarga Sehat) dengan ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5. dan entry data ke entry data di 50% KK, entry data
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa aplikasi tapi belum aplikasi, ada analisis di aplikasi, ada
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN, air ada analisis data dan data dan rencana analisis, rencana
bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh rencana tindak lanjut tindak lanjut tapi tindak lanjut serta
Puskesmas dan jaringannya. Ada bukti survei, belum ada intervensi
laporan, analisa, dan rencana tindak lanjut intervensi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) #DIV/0!

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan masyarakat terhadap Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) program. Sebelum menetapkan upaya, hasil dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, analisis masalah/ masalah/ kebutuhan masalah/ kebutuhan
kuesioner/ instrumen SMD, dan SOP identifikasi kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak tindak lanjut dan
tindak lanjut, dan ada tindak lanjut tindak lanjut serta
tindak lanjut serta serta evaluasi evaluasi
evaluasi

Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada pertemuan Ada 1 kali Ada 2-3 kali Ada ≥ 4 kali
Masyarakat dalam pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam pertemuan dalam 1 pertemuan dalam 1 pertemuan dalam 1
Rangka perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) tahun, lengkap tahun, lengkap tahun, lengkap
Pemberdayaan Individu, Keluarga, dan Kelompok. dengan dokumen dengan dokumen dengan dokumen
Individu, Keluarga,
dan Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) #DIV/0!

3. Manajemen Peralatan
a Data peralatan, Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
analisa, rencana non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan
tindak lanjut, tindak laporan seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut dan evaluasi pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana dan evaluasi belum dan evaluasi belum dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya. Ada ada ada
Berita Acara Rekonsiliasi Tahunan.

b Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan Tidak ada rencana ada rencana ada rencana ada rencana
kalibrasi dan alat, termasuk tindak lanjut dan evaluasi perbaikan, kalibrasi perbaikan, kalibrasi Perbaikan, kalibrasi
pemeliharaan alat dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan
alat tidak alat dokumentasi alat ada,
dilaksanakan, tidak lengkap dilaksanakan,
dokumentasi tidak dokumen lengkap
lengkap
 c Jadwal Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat Tidak ada dokumen ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
pemeliharaan , di Puskesmas, telah dilaksanakan dan pemeliharaan , pemeliharaan ,
perbaikan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan perbaikan dan
kalibrasi alat dan kalibrasi alat jdan kalibrasi alat dan
pelaksanaannya tidak dilaksanakan, tidak dilaksanakan,
tidak ada dokumen tidak ada
dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) #DIV/0!

4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
prasarana,analisa, ( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, lengkap,analisa , analisa , rencana lengkap dengan
rencana tindak laundry dan kendaraan pusling/ambulans ) rencana tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut meliputi, Jadwal pemeliharaan , pencatatan lanjut , tindak lanjut ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi pemeriksaan dan pemeliharaan sarana prasarana dan evaluasi belum evaluasi dan evaluasi
berkala (sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi, ada
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) #DIV/0!

5. Manajemen Keuangan
a Permintaan uang 1) Ada SOP uang muka 2) Dilakukan 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
muka kegiatan pengendalian oleh Kepala Puskesmas dan PJ
Keuangan 3) Dilakukan pembukuan sesuai
kebutuhan

b Data realisasi realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
keuangan lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
lanjut , tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut, tindak
dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
ada dan evaluasi belum
ada
 c Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung keuangan ke Dinkes kab/ kota,penerimaan dan tidak lengkap,analisa lengkap,analisa analisa lengkap
jawaban,analisa, pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang , rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak disertai bukti lanjut , tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
dan evaluasi ada dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) #DIV/0!

6. Manajemen Sumber Daya Manusia

a SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
pokok (tanggung uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan tentang SO dan Jawab dan uraian Jawab dan uraian Jawab dan uraian
jawab & wewenang) karyawan uraian tugas tidak tugas 50% pegawai tugas 75% pegawai tugas seluruh
serta uraian tugas lengkap pegawai
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas

b SOP manajemen SOP kredensial, SOP analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
sumber daya pegawai, SOP penilaian kinerja pegawai
manusia

c Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
pegawai penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi

d Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap,
analisa pemenuhan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , analisa lengkap
standar jumlah dan pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak rencana tindak dengan rencana
kompetensi SDM di seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
Puskesmas , rencana standar jumlah dan kompetensi SDM di dan evaluasi belum dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut ada ada
tindak lanjut serta dan evaluasi nya
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (VI) #DIV/0!

7. Manajemen pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
a SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016;
2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian; 3. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/2016.

b Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
ruang farmasi sesuai dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian beserta peralatan
dan sarana yang diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan
farmasi klinis; 2. Adanya pencahayaan yang
cukup; 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-28 ºC);
4. Ruangan bersih dan bebas hama

c Peralatan ruang Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
farmasi jumlah obat; 2.Lemari obat narkotika dan memenuhi standar
psikotropika di ruang farmasi yang memenuhi
permenkes No. 3 Tahun 2015; 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk penandaan obat high alert dan
LASA; 4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 43 Tahun 2019) yang
memadai; 5.Tersedia thermohygrometer; 6.
Pendingin udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia
kartu pengontrol suhu dan kelembaban

d Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas gudang obat sesuai dengan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
volume obat; 2. Adanya pencahayaan yang cukup; memenuhi standar
3.Kelembaban dan temperatur ruangan memenuhi
syarat (25-28 ºC); 4.Ruangan bersih dan bebas
hama; 5. ruangan terkunci dan berpengaman
teralist serta horden
e Sarana gudang obat Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat; memenuhi standar
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan; 3.Tempat
penyimpanan obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan [narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll); 4.Tersedia AC;
5.Tersedia thermohigrometer; 6.Tersedia kartu
pengontrol suhu dan kelembaban

f Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP; 2. Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
perencanaan tahunan; 3. Ada sistem dalam memenuhi standar
perencanaan; 4. Perencanaan dikirim ke dinkes
kabupaten

g Persentase Ada evaluasi persentase kesesuaian perencanaan ≤39 % 40%-59% 60%-79% 80%-100%
kesesuaian obat yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
Perencanaan perencanaan = jumlah obat yang direncanakan/
(penggunaan obat + sisa persediaan) dikalikan
100%, jika diperoleh kesesuaian rata-rata =
100%-80% diberi nilai 10, 60%-79% diberi nilai
7, 40%-69% diberi nilai 4, ≤39% diberi nilai 0

h Permintaan/pengada Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
an Permintaan/Pengadaan; 2. Ada jadwal memenuhi standar
permintaan/pengadaan obat; 3. Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan; 4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi

i Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan permintaan
4.Dilakukan pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang diterima
5.Dilakukan pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
 j Penyimpanan Persyaratan: 1.Ada SOP distribusi obat dan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai); 2.Tersedia memenuhi standar
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan; 3.Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan; 4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

k Pendistribusian Persyaratan:1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
(Bahan Medis Habis Pakai); 2.Tersedia rencana memenuhi standar
dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan;
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan; 4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

l Pengendalian Memenuhi persyaratan: 1.Ada SOP Pengendalian tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat dan BMHP; 2.Dilakukan pengendalian memenuhi standar
persedian obat dan BMHP;
3.Dilakukan pengendalian penggunaan
obat dan BMHP; 4.Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluwarsa

m Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
Pelaporan dan pengeluaran obat; 2. Ada catatan mutasi obat dan memenuhi standar
Pengarsipan BMHP; 3. Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP; 4. Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu; 5. Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

n Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi pemantauan dan evaluasi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub
unit pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan

pelayanan Farmasi Klinik

o Pengkajian resep Persyaratan: 1. Ada SOP Pengkajian resep; 2. 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Dilakukan pengkajian persyaratan administratif; memenuhi standar
3. Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik
resep; 4. Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
p Peracikan dan Persyaratan: 1. Ada SOP peracikan dan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan pengemasan; 2. Semua obat yang dilayani sesuai terpenuhi
dengan resep; 3. Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan; 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan.

q Penyerahan dan Persyaratan: 1. Ada SOP Penyerahan obat; 2.Obat tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian diserahkan dengan disertai pemberian informasi terpenuhi
Informasi Obat obat yang terdokumentasi; 3. Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ketentuan; 4. Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada pasien yang tepat

r Pelayanan informasi Persyaratan: 1.Ada SOP pelayanan Informasi 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
obat (PIO) Obat; 2.Tersedia informasi obat di Puskesmas; memenuhi standar
3.Ada catatan pelayanan informasi obat; 4.Ada
kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun; 5.Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya; 6.Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan.

s Konseling Persyaratan: 1. Ada SOP Konseling; 2. Tersedia tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
tempat untuk melakukan konseling; 3. Tersedia memenuhi standar
kriteria pasien yang dilakukan konseling; 4.
Tersedia form konseling; 5. Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri

t Visite pasien di Persyaratan: 1. Ada SOP ronde/visite pasien; 2. 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat Dilakukan visite mandiri; 3.Dilakukan visite memenuhi standar
inap bersama dokter. 4.Ada catatan
hasil visite; 5. Ada evaluasi hasil visite

u Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek pelaporan efek samping obat; 2.Terdapat memenuhi standar
Samping Obat dokumen pencatatan efek samping obat pasien;
3.Ada pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan

v Pemantauan terapi Persyaratan: 1. Ada SOP pemantauan terapi Obat; tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
obat (PTO) 2. Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat memenuhi standar
jalan 3.Ada
dokumen pencatatan PTO.
w Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
penggunaan obat Obat; 2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat; 3. memenuhi standar
(EPO) Evaluasi dilakukan secara berkala; 4. Ada
dokumen pencatatan EPO.

Administrasi obat
x Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita acara pemusna-
han resep.

y Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk obat tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
yang disimpan di gudang obat, ruang farmasi, memenuhi standar
ruang pelayanan, pustu dan polindes; 2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran); 3.Sisa stok
sesuai dengan fisik; 4.Kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang

z LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
kebutuhan; 2.LPLPO semua sub unit pelayanan memenuhi standar
tersimpan dengan baik; 3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

aa Narkotika dan Persyaratan: 1.Ada laporan narkotika dan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika psikotropika; 2.Ada catatan harian narkotika memenuhi standar
sesuai dengan ketentuan; 3.Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.

bb Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar
alert yang beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan untuk obat high alert high alert, namun
tidak sesuai ketentuan penataan obat high
alert tidak beraturan

Jumlah manajemen pelayanan Kefarmasian (VII) #DIV/0!

 8. Manajemen Data dan Informasi
a a. Data dan Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
informasi lengkap dan UKP, manajemen dan mutu), data 155 lengkap,analisa , analisa , rencana lengkap dengan
dengan analisa, penyakit di Puskesmas,laporan KLB, laporan rencana tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
rencana tindak mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans lanjut , tindak lanjut ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak lanjut sentinel, laporan khusus, pelaporan lintas sektor dan evaluasi belum evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi serta terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi dan ada
dilaporkan ke kab/ kodifikasi data
kota

b Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu,data program ada program ada dan pelaporan, benar
SIP, data surveillans dan PWS, PKP dan dilaporkan ke
Dinkes kab/ kota

c Penyajian/ updating Penyajian/ updating data dan informasi tentang : Tidak ada data dan Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan
data dan informasi capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD, pelaporan 50% data75% dan pelaporan, benar
IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) #DIV/0!

9. Manajemen Program UKM esensial

a KA kegiatan Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai tidak ada KAK KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk
masing-masing acuan pelaksanaan kegiatan 2-3 program 4 program 5 program
UKM

b Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Indikator kinerja Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
kab/ kota indikator program program program
c Data program, Data program, analisa pelaksanaan program data program tidak data program tidak ada data program, Ada data program,
analisa pelaksanaan UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak lengkap, tidak ada lengkap , ada analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
program lanjut dan evaluasi analisa pelaksanaan sebagian analisa program UKM program UKM
UKMesensialn, program UKM pelaksanaan program pengembangan, esensial n, rencana
rencana tindak esensial , rencana UKM esensial , rencana tindak tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tidak ada lanjut dan evaluasi
dan evaluasi lanjut dan evaluasi lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX) #DIV/0!

10. Manajemen Program UKM Pengembangan

a KAK masing- Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai Tidak ada KAK KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk
masing UKM acuan pelaksanaan kegiatan 1-2 program 3-4 program semua program
pengembangan

b Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Tidak ada Ada ,tetapi belum Ada SK Ka Pusk, Lengkap pencatatan
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes ada SK Ka Pusk tetapi belum ada dan pelaporan, benar
kab/ kota pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes kab/ kota

c Data program, Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak Data program tidak Ada data program, Ada data program,
analisa pelaksanaan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya lengkap, tidak ada lengkap , ada analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
program UKM analisa pelaksanaan sebagian analisa program UKM program UKM
pengembangan, program UKM pelaksanaan program pengembangan, pengembangan,
rencana tindak pengembangan, UKM rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut rencana tindak pengembangan, lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan dan evaluasi
dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) #DIV/0!

11. Manajemen Program UKP 

a SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat tidak ada SOP Kelengkapan SOP Kelengkapan SOP SOP lengkap
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, 50% 75%
farmasi, gizi, laboratorium)
 b Daftar rujukan UKP Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama tidak ada dokumen tidak ada daftar Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, rujukan dan ada MOU
laboratorium, rujukan medis) sebagian MOU

c Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
Pelaporan program pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
UKP consent, lembar observasi, register2/ laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan.

d Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data UKP, ada data UKP, ada data UKP, Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, program UKP, membuat rencana tindak lanjut, dianalisa belum dianalisa dianalisa dianalisa
rencana tindak tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program pelaksanaan program pelaksanaan program pelaksanaan program
lanjut, tindak lanjut UKP, membuat UKP, membuat UKP, membuat UKP, membuat
dan evaluasi rencana tindak rencana tindak rencana tindak rencana tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut,belum di lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjuti dan dan evaluasi
dievaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) #DIV/0!

12. Manajemen Mutu

a SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim , Ada SK Tim ,uraian
admin, UKM dan ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, mutudan uraian uraian tugas tidak tugas serta evaluasi
UKP , SK Tim PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tugas serta evaluasi ada, serta evaluasi uraian tugas
SK Tim (PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung uraian tugas tidak uraian tugas
Keselamatan Pasien, jawab terhadap implementasi kebijakan mutu ada
uraian tugas serta Puskesmas.
evaluasi uraian
tugas
b Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu Tidak ada dokumen ada rencana ada sebagian dokumen rencana
mutu dan dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber rencana program pelaksanaan kegiatan dokumenrencana program mutu dan
keselamatan pasien dana dan sumber daya, jadwal audit mutu dan perbaikan dan pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
serta pelaksanaan internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen keselamatan pasien peningkatan mutu, perbaikan dan lengkap dengan
dan evaluasinya serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya tidak ada bukti peningkatan mut dan sumber dana, sumber
pelaksanaan dan bukti pelaksanaan daya serta bukti
evaluasinya dan evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

c Pengelolaan risiko Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, Tidak ada dokumen ada register risiko ada register risiko ada register risiko
di Puskesmas membuat laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC admin, ukm dan admin, ukm dan admin, ukm dan
,melakukan analisa, melakukan tindak lanjut dan UKP, laporan UKP, laporan UKP, laporan
evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes kab/ kota insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
ada analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
lanjut dan evaluasi tindak lanjut , dan evaluasi
serta pelaporan ke evaluasi dan sertapelaporan ke
Dinkes kab/ kota pelaporan ke Dinkes Dinkes kab/ kota
kab/ kota

d Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pengaduan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari pengaduan, data ada, lengkap, ada lengkap,analisa analisa lengkap
Pelanggan Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap analisa , rencana sebagian ada , dengan rencana
melakukan analisa, membuat rencana tindak dengan rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi belum ada dan evaluasi belum
ada .

e Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan dibuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan
Survei Kepuasan dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
Pasien lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta dan evaluasi serta dan evaluasi serta
publikasi belum ada publikasi belum ada telah dipublikasikan
f Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKM, UKP, meliputi audit input, proses (PDCA) dan output lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
manajemen dan pelayanan, ada jadwal selama setahun, instrumen, analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
mutu hasil dan laporan audit internal tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak lanjut
lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanut

g Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem dokumen dan setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya rencana pelaksanaan notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, kegiatan perbaikan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem dan peningkatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada mutu ( perbaikan/peningka ( perbaikan/peningka ( perbaikan/peningka
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana tindak tan mutu),belum ada tan mutu), tindak tan mutu), tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta tindak lanjut dan lanjut dan belum lanjut dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana perbaikan, evaluasi dilakukan evaluasi
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) #DIV/0!

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) #REF!
 UPTD PUSKESMAS …
TAHUN 2020

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Total Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Tahun Satuan (dalam % Cakupan Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Sasaran Rata2 Analisa
Sub Variabel Program 2020 Sasaran satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
(S) (TxS) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13
UKM ESSENSIAL #DIV/0!
I. Promosi Kesehatan #DIV/0!
1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi
a 100% Kader 50 50 50 100.0 100.0
kader
b Melaksanakan penyuluhan kelompok 100% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD
c 100% Desa/Kel 13 13 2 15.4 15.4
tentang Kesehatan

2 Cakupan Upaya Promosi Kesehatan Lainnya #DIV/0!

a Melaksanakan advokasi kepada kepala desa 100% Desa/Kel 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

tentang pemanfaatan dana desa untuk UKBM
Melaksanakan kunjungan rumah sebagai
b 49% RT 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
intervensi Promosi Kesehatan PIS-PK
Melaksanakan penggalangan dukungan
Ormas /
c ormas/kelompok potensial dalam 25% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelompok
pelaksanaan GERMAS
Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan
3 #DIV/0!
Bersumber Masyarakat
a Posyandu Madya ( Baru ) 20% Posyandu 10 2 4 40.0 100.0
b Jumlah Posyandu Aktif ( Purnama + Mandiri ) 62% Posyandu 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja dan Olahraga #DIV/0!

1 Penyehatan Air #DIV/0!
a Jumlah Sarana Air Minum di IKL 100% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
b Jumlah Sarana yang diambil sampel (90% R+Saran 100% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

c Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat 100% RT 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

 2 Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman #DIV/0!
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat
a 100% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pengelolaan
b TPM memenuhi syarat 100% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan

3 #DIV/0!
Limbah
a Rumah Tangga melakukan pengelolaan sampah 100% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Rumah Tangga melakukan pengelolaan limbah
b 24% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
RT

Penyehatan Lingungan Pemukiman dan Jamban

4 #DIV/0!
Keluarga
Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada
a 70% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Perumahan
b Jumlah Desa STBM 100% Desa/Kel 1 1 0.0 0.0
c Jumlah Desa Akses Sanitasi (ODF) 100% Desa/Kel 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Pengawasan Sanitasi Tempat-Tempat Umum #DIV/0!

a Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum 80% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
b Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat 55% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Pengamanan Tempat Pengelolaan Peptisida #DIV/0!

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat

a 60% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pengelolaan Pestisida

b Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida 30% Sarana 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

III Upaya pelayanan Kesehatan Keluarga #DIV/0!

1 Kesehatan Ibu #DIV/0!

a Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) 100% Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Ibu hamil
b Ibu hamil dengan komplikasi yang ditangani. 76% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
komplikasi
 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan Ibu
c 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan bersalin
Cakupan Pelayanan Ibu Nifas lengkap sesuai
d 84% Ibu nifas 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
standar
e Jumlah Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil 100% Desa/Kel 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Kesehatan Bayi #DIV/0!

a Cakupan Kunjungan Neonatus Pertama (KN 1) 96% Neonatus 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Neonatus dengan komplikasi yang

b 57% Neonatus 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ditangani.
c Cakupan Kunjungan bayi 92% Bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Kesehatan Balita #DIV/0!

a Cakupan Pelayanan Anak Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit
b 67% Balita sakit 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dilayani MTBS

4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

Pelayanan kesehatan pada anak usia pendidikan
a 100% Anak 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dasar
Jumlah Sekolah yang dilakukan penjaringan
b 100% Sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan bagi peserta didik kelas 1 s/d 9

5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

a Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana 70% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan

b kontrasepsi langsung sesudah melahirkan s/d 42 40% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
hari sesudah melahirkan

6 Pelayanan Kesehatan Lansia

Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat
100% Lansia
pelayanan sesuai standar

IV Upaya Perbaikian Gizi Masyarakat #DIV/0!

 Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat
1 5.4% Bayi 100 5 6 6.0 50.0 #DIV/0!
badan < 2500gram)

2 Presentase Bayi yang baru lahir mendapat IMD 54% Bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Presentase Bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat

3 40% Bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ASI Ekslusif
Presentase Balita Kurus yang mendapat makanan
4 85% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tambahan
Presentase kasus balita gizi buruk yang mendapat
5 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
perawatan

6 Presentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 65% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

7 80% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang mendapat makanan tambahan
8 Presentase ibu hamil anemia 45% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Presentase Rumah Tangga mengonsumsi garam
9 90% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium
Cakupan Pemberian Kapsul Vitamin A Balita, Bufas
10 dan Tablet Tambah Darah (TTD) Bumil dan Remaja #DIV/0!
Putri (Rematri):
Presentase balita 6 - 59 bulan mendapat Kapsul
a 86% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
vitamin A

b Presentase Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A 70% Ibu nifas 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Presentase ibu hamil yang mendapat TTD

c 80% Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
minimal 90 tablet selama masa kehamilan
Presentase Remaja Putri (12-18 Th) mendapat
d 50% Rematri 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TTD
11 Pemantauan Pertumbuhan Balita: #DIV/0!
Presentase balita yang ditimbang berat badannya
a 60% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(D/S)

Presentase Balita ditimbang yang naik berat

b badannya, ( N/D )/( sasaran = Balita yg 80% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ditimbang )

Presentase Balita ditimbang yang tidak naik berat

c 5% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
badannya (T) /( sasaran = Balita yg ditimbang )
 Presentase Balita ditimbang yang tidak naik berat
d badannya dua kali berturut-turut (2T) / ( sasaran 5% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
= Balita yg ditimbang )

Presentase Balita di Bawah Garis Merah. (Balita

e 5.0% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
BGM / D)
Presentase Balita kekurangan gizi (underweight --
f 16.0% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
BB/U)

g Presentase balita wasting (kurus -- BB/PB-TB) 8% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Presentase balita stunting (pendek dan sangat

h 24.1% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pendek -- PB-TB/U)

V Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Surveilans
A
dan Imunisasi
1 SKD & Respon KLB #DIV/0!

a Jumlah laporan mingguan dilaporkan tepat waktu Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!

b Jumlah laporan mingguan dilaporkan Lengkap Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Desa dengan KLB yang dilakukan PE ≤
c Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
24 jam

2 Pelayanan imunisasi
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
a Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
Immunization (UCI)

b Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap (IDL) Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

c Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 0 #DIV/0! #DIV/0!

d Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 Anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
e Imunisasi MR pada Anak Sekolah Anak 0 #DIV/0! #DIV/0!

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

B
Menular
1 Penemuan penderita pneumonia balita #DIV/0!
a Cakupan penemuan penemonia balita Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Pelayanan kesehatan orang dengan TBC

a Jumlah terduga TB yang dilayani sesuai standar 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

b Penderita TB yang diobati sesuai standar 90% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

c Penderita TB yang dinyatakan sembuh 85% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB
d 90% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Success Rate/ SR)
e Jumlah pasien HIV yang diperiksa TB 100% Pasien HIV 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pasien
f Pemeriksaan kontak TBC 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
TBC

3 Kusta
Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif
a 50% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
Case Finding (ICF)
Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan
b 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
diobati
c Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru 100% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
d Angka kecacatan tingkat 2 5% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
e Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT 90% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
f Pengawasan pasca RFT 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penderita baru pasca pengobatan dengan score
g kecacatannya tidak bertambah atau tetap 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Murid
h SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 90% Kelas V & 0 #DIV/0! #DIV/0!
VI

4 DBD
Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai
a 100% Penderita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Standar
Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan
b 20% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Gerakan 1 Rumah 1 Jumatik
c Jumlah rumah Bebas Jentik 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
d PE kasus DBD 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
e Angka kematian DBD 100% Kegiatan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 DIARE
 a Cakupan penemuan Diare pada balita Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Kasus Diare Balita dtemukan & ditangani

b Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi

Jumlah Kasus Diare Balita dtemukan & ditangani

c Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
oleh Puskesmas dan Kader dengan rehidrasi IV

Jumlah Desa yang telah mendapatkan

d Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
advokasi/sosialiasi ttg Diare
e Penggunaan oralit pada balita diare Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
f Penggunaan Zinc pada balita diare Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
g Aktif (LROA) Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang

6 #DIV/0!
diobati/ditangani
Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Skreening
a 100% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Sifilis
b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Skreening HIV 100% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

c Kasus PMS-HIV yang ditemukan dan diobati 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Desa/kelurahan yang telah dilakukan
d 25% Desa 100 25 26 26.0 100.0
pemetaan daerah berisiko PMS-HIV
Anak sekolah (SMP dan SMA/ sederajat) yang
e sudah dijangkau penyuluhan HIV/ AIDS 90% Sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan

f pemeriksaan HIV 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

g Orang HIV yang mendapatkan pengobatan ARV 90% Pasien 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah pasien TB yang mengetahui status HIV- Pasien

h 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
nya TBC

7 Kecacingan dan Filariaris #DIV/0!

Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan
a 90% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
diobati sesuai standar
b Cakupan POPM Kecacingan 100% % 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas
c 100% % 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Endemis)

8 Hepatitis
 a Jumlah ibu Hamil yang diskrining Hepatitis B 100% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
b Jumlah Ibu Hamil reaktif Hepatitis B 2% Bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
c Jumlah Bayi mendapatkan HBIG 95% Bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pemeriksaan HBsAg pada bayi usia 9 s.d 12 bulan
d 100% Bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang lahir dari Ibu HBsAg Reaktif

9 Typhoid
Jumlah penderita Typhoid yg ditemukan dan
a Orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ditangani sesuai standar
Jumlah SD dengan penjamah (penjaja) makanan
b SD 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dilakukan pemeriksaan

10 Malaria #DIV/0!
Jumlah Kasus Malaria Lokal yg ditemukan dan
a 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
ditangani sesuai standar
Jumlah Kasus Malaria Import yg ditemukan dan
b 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
ditangani sesuai standar
Jumlah desa/kelurahan yang dilakukan pemetaan
c 100% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
daerah reseptif
Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
d Orang #DIV/0! #DIV/0!
standar (ACT)
e Penderita positif Malaria yang di follow up Orang #DIV/0! #DIV/0!

11 Zoonosis #DIV/0!

a Jumlah Kasus GHPR yang ditemukan dan Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

ditangani sesuai standar
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
b Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
berindikasi

c Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan 1% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

ditangani sesuai standar
Jumlah Kasus Flu Burung yangditemukan dan 1% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
d ditangani sesuai standar

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

C #DIV/0!
Tidak Menular
Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang
1 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
 Persentase Desa/Kelurahan yang melaksanakan
2 100% Desa/Kel 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kegiatan Posbindu PTM
3 Persentase sekolah yang melaksanakan KTR 50% SD 0 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase penderita Hipertensi mendapatkan
4 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase penderita Diabetes Melitus
5 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan pelayanan sesuai standar
Presentase perempuan usia 30 - 50 tahun yang di
6 deteksi dini kanker serviks dan kanker payudara 50% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan payudara
Persentase usia anak dan remaja (≤18 tahun) yang
7 100% Remaja 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan skrining perokok

Upaya Kesehatan Indera #DIV/0!

Penilaian ketajaman indera penglihatan dan

1 100% Murid 0 #DIV/0! #DIV/0!
pendengaran pada usia sekolah dasar

Presentase jumlah pemeriksaan tajam penglihatan Usia

2 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan pendengaran pada penduduk usia produktif Produktif

Presentase jumlah rujukan kasus katarak ke

3 100% Kasus 0 #DIV/0! #DIV/0!
FKRTL
Presentase jumlah deteksi dini gangguan
4 40% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
penglihatan pada balita
Jumlah Rehabilitasi Bersumberdaya Masyarakat 1
5 RBM #VALUE! #DIV/0! #VALUE!
(RBM) yang terbentuk RBM/Pusk

Upaya Kesehatan Jiwa. #DIV/0!

Presentasi Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)

1 berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan 100% Kasus 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar

2 Jumlah gangguan jiwa yang dipasung 0% Orang 0 0 0.0 100.0

Presentase jumlah deteksi dini gangguan mental Usia

3 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
emosional pada penduduk usia produktif Produktif

Presentase jumlah deteksi dini gangguan mental

4 100% Lansia 0 #DIV/0! #DIV/0!
emosional pada penduduk lansia
 Presentase sekolah yang melaksanakan upaya
5 pencegahan dan pengendalian masalah kesehatan 30% SD 0 #DIV/0! #DIV/0!
jiwa dan NAPZA

Presentase deteksi dini gangguan mental

6 10% Anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
emosional pada umur 4 - 10 tahun

Presentase deteksi dini gangguan mental

7 10% Remaja 0 #DIV/0! #DIV/0!
emosional pada umur 11 - 18 tahun
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
VI #DIV/0!
MASYARAKAT
A PERKESMAS #DIV/0!
Kegiatan Asuhan Keperawatan Penderita TB Paru
1 80% Individu 0 #DIV/0! #DIV/0!
Yang Dibina
Kegiatan Asuhan Keperawatan Penderita Kusta
2 80% Individu 0 #DIV/0! #DIV/0!
Yang Dibina
Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga
3 dengan Ibu Hamil, Melahirkan,nifas resti, dengan 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
kelainan yang dibina

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga bayi

4 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
resti (pnemonia berat, BBLR ) yang dibina

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga

5 dengan tetanus neonatorium yang dibina 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
(optional)
Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga
6 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan anak balita risti yang dibina
Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga
7 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan Usila Risti Yang dibina
Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga
8 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan Penyakit Menular resiko tinggi

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada keluarga

9 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan Penyakit Tidak Menular Resiko Tinggi

Pembinaan keluarga yang punya kartu

10 100% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
sehat/KIS/Miskin
Kegiatan Asuhan Keperawatan kelompok khusus
11 100% Kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dibina
Kegiatan Asuhan Keperawatan Masyarakat yang
12 100% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0!
di bina
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian keluarga
13 80% Keluarga 0 #DIV/0! #DIV/0!
lepas asuh
 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian
14 80% Kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!
kelompok lepas asuh

B PIS-PK #DIV/0!

1) Jumlah Desa/Kelurahan selesai pendataan/survey 100% Desa/Kel 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Desa/Kelurahan selesai pendataan dengan
2) 100% Desa/Kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
status komplit
Jumlah KK bermasalah dilakukan intervensi
3) 80% KK 0 #DIV/0! #DIV/0!
lanjut
Jumlah Desa/Kelurahan yang selesai pendataan
4) 50% Desa/Kel 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan nilai IKS 0,3

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Satuan Total %Cakupan Variabel/R Hambatan/Permasal
No Variabel Program
Tahun
sasaran (S) Sasaran
Sasaran (dalam satuan
Riil Rata2 Analisa
ahan
2019 (T) (Tx S) sasaran) Sub Variabel ata2
Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kol
om Keterangan:
ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target Tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10) adalah penjumlahan % kinerja sub variabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolom 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target Tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan & permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS …
TAHUN 2020

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Satuan Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/ Variabel/ Tahun Total (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
No sasaran Sasaran Rata2 Analisa
Sub Variabel Program 2020 (T) Sasaran satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
(S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UKM PENGEMBANGAN
A Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut #DIV/0!
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut/ penjaringan
1 100% PAUD/TK 500 500 140 28.0 28.0
di PAUD/TK
Persentase Apras yang dijaring di
2 80% Apras 0 #DIV/0! #DIV/0!
PAUD/TK/Posyandu, dll
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut /
3 100% SD/MI 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringandi SD/MI
Cakupan murid SD/MI yang diperiksa/dijaring
4 100% Murid 0 #DIV/0! #DIV/0!
Gigi dan Mulut
Cakupan murid SD/MI yang mendapatkan
5 72% Murid 0 #DIV/0! #DIV/0!
perawatan gigi dan mulut
Persentase murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan Murid
6 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan Kelas 1
Persentase SD/MI yang melaksanakan UKGS
7 30% SD/MI 0 #DIV/0! #DIV/0!
tahap III

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut/ penjaringan SMP,SMA /

8 100% Sederajat
0 #DIV/0! #DIV/0!
di SMP-SMA/Mts-MA

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / penjaringan

9 40% UKBM 0 #DIV/0! #DIV/0!
di UKBM termasuk posyandu (UKGM)

INDEX
10 Index DMF-T kelompok umur 12 th DMF-T
1.26 1 79.4
INDEX
11 Index DMF-T seluruh kelompok usia DMF-T
4.1 0.0

12 Prevalensi Karies semua kelompok usia 50% % 0 #DIV/0! #DIV/0!

13 Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 80% Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
 14 Pelaksanaan Sikat Gigi Bersama di SEKOLAH 100% Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pelaksanaan Sikat Gigi Bersama di UKGM

15 40% Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
termasuk posyandu

16 Persentase UKBM yang melaksanakan UKGM 40% Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

B Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan
80% CJH 0 #DIV/0! #DIV/0!
sebelum operasional terdata.

Terbentuknya Tim TRC (Tim Reaksi Cepat) 100% SK 0 #DIV/0! #DIV/0!

C Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

Pendataan dan Pembinaan Penyehat Tradisional
1 Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Hattra)
Pembentukan Kelompok Asuhan Mandiri Kelompok
2 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pemanfaatan TOGA dan Akupressur Asman
Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri Kelompok
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pemanfaatan TOGA dan Akupressur Asman

4 Penyuluhan dan sosialisasi Kesehatan Tradisional 50% Kegiatan 0 #DIV/0! #DIV/0!

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional

5 (Akupunktur, Akupressur, Herbal, konseling 1% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
asman)

D Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

a Jumlah pekerja sakit yang dilayani 15% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
b Jumlah Pos UKK yang dibina 100% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Petugas Puskesmas yang menggunakan APD
c (masker sesuai standar) 100% Petugas 0 #DIV/0! #DIV/0!

E Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

Pembinaan/pengukuran kebugaran jasmani anak
a SD/MI 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD
 Kelompok/club Olahraga di Masyarakat yang
b Kelompok 0 #DIV/0! #DIV/0!
dibina
c Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 100% CJH 0 #DIV/0! #DIV/0!

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

% Kinerja Puskesmas
Target Target Pencapaian
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Satuan Total %Cakupan Variabel/R
No Tahun Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa Hambatan/ Masalah
Variabel Program sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel ata2
2019 (T) (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Kol
om Keterangan:
ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target Tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target Tahun 2019 (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA UKP PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS …
TAHUN 2020

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Satuan Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Tahun Total (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/Permas
No sasaran Sasaran Rata2 Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2019 (T) Sasaran satuan Riil Sub Variabel Rata2 alahan
(S) (Tx S) Program
dalam % sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) #DIV/0!
I Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
Cakupan Pelayanan Dasar (kunjungan lama +
1 baru) 100% Orang 0 1500.0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Kunjungan Rawat Jalan 0 #DIV/0! #DIV/0!

Rawat Jalan Umum Non Spesialistik (kunjungan
a 15% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
baru)
Kunjungan Rawat Jalan Gigi (kunjungan lama +
b baru) 4% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP 50% Orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Setiap penderita hipertensi mendapatkan
4 50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai standar
Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan
5 pelayanan kesehatan sesuai standar 50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Kelengkapan pengisian rekam medik rawat jalan

6 100% persentase 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan Persalinan normal satu hari (one day
7 care) 90% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
8 100% bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan konseling gizi pada pasien dengan
9 kondisi khusus (DM, Hipertensi, KEK, anemia, 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
dll)

II Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

Standar jumlah dan kualitas tenaga di Unit Gawat
1 Darurat 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana, dan
2 obat emergensi di UGD 100% set 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelengkapan pengisian informed consent dalam
3 24 jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 0 #DIV/0! #DIV/0!

III Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

 Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas
1 80% item obat 0 #DIV/0! #DIV/0!
Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat
2 indikator 90% obat 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Penggunaan obat rasional 70% Resep 0 #DIV/0! #DIV/0!

IV Pelayanan laboratorium #DIV/0!

Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan
1 100% jenis 0 #DIV/0! #DIV/0!
standar
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil
2 100% menit 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan laboratorium
Hasil
Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal
3 100% Pemeriksaa 0 #DIV/0! #DIV/0!
(PMI)
n
4 Pemeriksaan test kehamilan 100% Orang
5 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100% Bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil 100% Bumil 0 #DIV/0!
7 Pengambilan sputum BTA 100% Suspek 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD 100% Orang
9 Pemeriksaan darah malaria 100% Orang

V Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1 Bed Occupation Rate(BOR) 75% Persen 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap
2 dalam 24 jam 100% berkas 0 #DIV/0! #DIV/0!

Interprettasi Kinerja rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target % Kinerja Puskesmas

Target Pencapaian
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total %Cakupan Variabel/R Hambatan/Permasal
No Variabel Program 2019 (T) sasaran (S) Sasaran
Sasaran (dalam satuan
Riil Rata2 Analisa
ahan
(Tx S) sasaran) Sub Variabel ata2
dalam % Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kol
om Keterangan:
ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program (Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program, contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/ penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 (Target Tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (pencapaian) dibagi kolom 5 (total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/ Variabel/ Program Puskesmas adalah pencapaian (kolom 7) dibandingkan target sasaran (kolom 6) dikali 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja sub variabel (kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata-rata program adalah hasil penjumlahan variabel (kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target Tahun 2019 (kolom 3) dengan % capaian riil (kolom 8)
13 Uraikan hambatan&permasalahan dalam penyelenggaraan kegiatan tersebut
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS …
TAHUN 2020

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Target Tahun 2019 Satuan Total (dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
No Sasaran Rata2 Analisa
Variabel Program (T) dalam % sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
(TxS) Program
sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
MUTU #DIV/0!
A Mutu Program #DIV/0!
1 Persentase Drop out pelayanan ANC (K1-K4) 10% 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Persentase Kepatuhan terhadap standar ANC 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 80% 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase angka kesalahan baca pemeriksaan
5 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!
mikroskopis

6 Persentase hasil uji silang pemeriksaan sediaan Malaria 5% 0 #DIV/0! #DIV/0!

B Mutu Pelayanan #DIV/0!

1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 78% Persen 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Survei Kepuasan Pasien 100% Laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 90% Jumlah Profesi 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 60% Ruang 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 Standar peralatan Kesehatan di Puskesmas 60% Set 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 Standar keselamatan pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kepatuhan petugas kefarmasian melakukan identifikasi
7 pasien pada saat memberikan obat di ruang farmasi 100% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!

Komunikasi efektif dalam pelayanan Kepatuhan

8 pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit Gawat Darurat 100% Pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!

Keamanan obat yang perlu diwaspadai Penyimpanan

9 dan pelabelan obat LASA dan high alert di ruang 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
farmasi dan gudang obat
Labelling
 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
10 Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Orang
Mengurangi risiko cedera pasien akibat
11 terjatuhKepatuhan melakukan asesmen jatuh pada 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pasien rawat inap dan rawat jalan
Pasien

C Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% petugas 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% petugas 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 KIE etika batuk 100% petugas 0 #DIV/0! #DIV/0!
ceklist
4 Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
monitoring

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Upaya pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Target Tahun 2019 Satuan Target Sasaran %Cakupan Variabel/R Hambatan/
No Variabel Program (T) dalam % sasaran (S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil Rata2 Analisa
Permasalahan
sasaran) Sub Variabel ata2
Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya pelayanan Kesehatan adalah Upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 sub variabel adalah bagian dari variabel, contoh: sub variabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target Tahun 2019) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
 9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja sub variabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai sub variabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target Tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)

REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS Tahun 2019

Puskesmas:
Kabupaten:

Upay
a
pelay
anan
Kese Interpretasi Hambatan/ Rencana
NO Rata2 Program Rata2 Upaya Analisa
hatan, Rata2 Permasalahan Tindak Lanjut
Mana
jeme
n dan
Mutu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Man
ajem
en
I #DIV/0!
Pusk
esma
s

1.   M
anaje
men
Umu
m
2.
Mana
jeme
n
Pemb
erday
aan
Masy
araka
t

3.  
Mana
jeme
n
Peral
atan

4.
Mana
jeme
n
Saran
a
Prasa
rana

5.
Mana
jeme
n
Keua
ngan

6.  M
anaje
men
Sumb
er
Daya
Manu
sia
7.
Mana
jeme
n
pelay
anan
Kefar
masia
n

8.  M
anaje
men
Data
dan
Infor
masi

9. 
Mana
jeme
n
Progr
am
UKM
esens
ial

10.   
Mana
jeme
n
Progr
am
UKM
Peng
emba
ngan
 11.  
Mana
jeme
n
Progr
am
UKP

12.   
Mana
jeme
n
Mutu

UK
M
II #DIV/0!
Esen
sial

1.  U
paya
Prom
osi
Kese
hatan

2.
Kese
hatan
Lingk
unga
n

3.  Ke
sehat
an
Ibu,
Anak
dan
KB
 4.Upa
ya
pelay
anan
Gizi

5. Up
aya
Pence
gahan
dan
Peng
endal
ian
Peny
akit

6.
Perke
smas

UK
M
III Peng #DIV/0!
emba
ngan

1.
pelay
anan
Kese
hatan
Jiwa
2.
pelay
anan
Kese
hatan
Gigi
Masy
araka
t

3.
pelay
anan
Kese
hatan
Tradi
sional

4.
pelay
anan
Kese
hatan
Olahr
aga

5.
pelay
anan
Kese
hatan
Inder
a
 6.
pelay
anan
Kese
hatan
Lansi
a

7.
pelay
anan
Kese
hatan
Kerja

8.
Kese
hatan
Matra

UKP

1.pela
yanan
IV Non #DIV/0!
Rawa
t Inap

2.pela
yanan
gawat
darur
at
 3.pela
yanan
Kefar
masia
n

4.
pelay
anan
Labor
atoriu
m

5.Ra
wat
inap

Mutu

1. Ind
eks
Kepu
asan
V Masy #DIV/0!
araka
t
(IKM
)

2.
Surve
i
Kepu
asan
Pasie
n
3.
Stand
ar
jumla
h dan
kualit
as
tenag
a di
Puske
smas

4.
Stand
ar
ruang
pelay
anan
Puske
smas

5.
Stand
ar
peral
atan
Kese
hatan
Puske
smas

6. Sas
aran
Kesel
amata
n
pasie
n

7. PP
I
Interpretasi rata2 program:
1.
Baik
bila
nilai
rata-
rata > 91%

2.
Cuku
p bila
nilai
rata-
rata
81 - 90 %
3.
Rend
ah
bila
nilai
rata-
rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1.
Baik
bila
nilai
rata-
rata > 8,5

2.
Cuku
p bila
nilai
rata-
rata
5,5 - 8,4
3.
Rend
ah
bila
nilai
rata-
rata <5,5
 REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN
KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

Puskesmas : ...
Kabupaten : Wajo

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/Permasalah Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 an Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 0.00
1.   Manajemen Umum 0.00

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.00

3.   Manajemen Peralatan 0

4. Manajemen Sarana Prasarana 0
5. Manajemen Keuangan 0
6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 0
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 0.00
8.  Manajemen Data dan Informasi 0
9.  Manajemen Program UKM esensial 0
10.   Manajemen Program UKM
0
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 0.00
12.   Manajemen Mutu 0.00

II UKM Esensial 0.00

1. Upaya Promosi Kesehatan 0.00
2. Kesehatan Lingkungan 0.00
3. Kesehatan Keluarga 0.00
4. Upaya Pelayanan Gizi 0.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
0.00
Penyakit
6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat

III UKM Pengembangan 0.00

1. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.00
2. Pelayanan Kesehatan Matra 0.00
3. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0
4. Pelayanan Kesehatan Kerja 0
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

IV UKP 0.00
1.Pelayanan Non Rawat Inap 0.00
2.Pelayanan gawat darurat 0.00
3.Pelayanan Kefarmasian 0.00
4. Pelayanan Laboratorium 0.00
5.Rawat inap 0.00

V Mutu 0.00
1. Mutu Program 0
2. Mutu Pelayanan 0.00
3. PPI 0

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80% 1. Mutu Program

1
Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5 1

3. PPI 2. Mutu Pelayanan

 1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.00
11.  Manajemen Program UKP 3.   Manajemen Peralatan
0.50

10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00

4. Manajemen Sarana Prasarana

9.  Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8.  Manajemen Data dan Informasi 6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1. Upaya Promosi Kesehatan

1.00

0.50
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Kesehatan Lingkungan

0.00

4. Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Keluarga

1. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

1.00

0.50
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 2. Pelayanan Kesehatan Matra

0.00

4. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

 4. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Pelayanan Non Rawat Inap

1.00

5.Rawat inap 0.50 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0.00

Column C
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

elayanan