PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan Belum mengajukan Dalam proses di
Puskesmas yang berlaku (Permenkes no ijin Puskesmas
75/2014)
2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas dengan Belum Dalam proses di
Puskesmas membuat pengajuan registrasi mempersiapkan Kabupaten/Kota
kepada Dinkes Kab/ Kota, akreditasi
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014

3.Visi, misi, tata sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada ada visi,misi,tata
nilai, tujuan dan visi,misi,tata nilai nilai dan tujuan,
fungsi Puskesmas dan tujuan, fungsi fungsi pusk, ttp
pusk belum ada SK Ka
Pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg SO

(SO) Puskesmas sesuai Permenkes 75 /2014/ dan uraian tugas
aturan yang menjadi dasar tidak lengkap

5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang Tidak ada ada sebagian

internal Puskesmas ditetapkan dan disepakati Panduan/pedoman Panduan/pedoman
bersama mengenai internal internal untuk
pelaksanaan operasional layanan, belum
Puskesmas yang bersifat disosialisasikan dan
mengikat dalam lingkup dilaksanakan oleh
Puskesmas ( tata tertib) karyawan
meliputi pedoman admin, 5
program UKM esensial dan
UKP ( pendaftaran, rekam
medik, Praktek klinis,
Rujukan, Kefarmasian,
Laboratorium, Penyuluhan dll)
6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang tidak ada SK ttg Ada SK tentang
media informasi jenis pelayanan dan media jenis pelayanan dan jenis pelayanan,
pelayanan informasi pelayanan (brosur, media informasi yg tidak ada media
flyer, papan pemberitahuan, ditetapkan informasi yang
poster) ditetapkan

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan,
informasi kepada masyarakat pelayanan ttp tdk pada posisi
tentang tahapan pelayanan yg tepat
yang diberikan oleh
Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat
dalam mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan tidak ada peta ada peta wilayah,
dan Peta Rawan data umum tentang wilayah wilayah kerja dan tidak ada peta rawan
Bencana kerja Puskesmas, meliputi rawan bencana bencana
keterangan desa, batas
wilayah, sarana prasarana dll

9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang tidak ada denah 50% denah ada
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk
penunjuk arah,jalur memberikan informasi ke
evakuasi masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur
evakuasi untuk menunjukkan
arah pintu keluar bila terjadi
kebakaran

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai
tahunan tugas pokok dan fungsi visi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada pokok dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak
akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada
sebagai upaya untuk analisis kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat
kesehatan masyarakat secara
optimal
11. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak
(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk berdasarkan
tahun yad ( N+1) dibuat kebutuhan
berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan
kebutuhan dan harapan hasil Kinerja
masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 3
( tiga) tahun yang lalu dan data
survei

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen -

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of RPK
Action) adalah dokumen
rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai
sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, memuat evaluasi
bulanan) permasalahan LP, corrective bulanan pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi
tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
 15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring
wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Poskesd pembinaan/monito tetapi tidak ada
jaringan Puskesmas es oleh Ka Pusk, dokter dan ring evaluasi
Penanggung Jawab UKM

16. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada survei Ada bukti survei
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi dan entry data ke
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar aplikasi tapi belum
lengkap, bayi dengan ASI ada analisis data
eksklusif 4. Balita ditimbang dan rencana tindak
5. Penderita TB, hipertensi lanjut
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan tapi

Diri (SMD) masyarakat terhadap belum di analisis
program, sebelum
menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen
yang harus dilengkapi
adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada

Kegiatan berisi jenis kegiatan, tujuan, dokumen
Pemberdayaan sasaran, tempat/lokasi,
Individu, Keluarga metode, petugas pelaksana,
dan Kelompok media, dana, waktu dan
hasil kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.SOP peralatan
SOP penggantian dan Tidak ada ada 1-3 SOP
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi , pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi
 2.Daftar inventaris Inventarisasi peralatan tidak ada data Data tidak
alat medis dan non medis dan lengkap,analisa ,
non kesehatan, data kalibrasi rencana tindak
alat, KIR dan laporan lanjut , tindak
seluruh inventaris alat lanjut dan evaluasi
kesehatan. Analisa belum ada
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya

3. Penilaian Penilaian Puskesmas tidak ada data Data tidak

puskesmas memenuhi standar lengkap,analisa ,
memenuhi standar bangunan, peralatan, rencana tindak
ketenagaan sesuai PMK lanjut , tindak
75.Analisa pemenuhan lanjut dan evaluasi
standar peralatan, kondisi belum ada
alat, kecukupan jumlah alat
di Puskesmas dan rencana
tindak lanjutnya

5.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada rencana

Perbaikan, kalibrasi kalibrasi dan pemeliharaan
dan pemeliharaan alat
alat
6. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada jadwal ada 1 jadwal
pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat
perbaikan dan di Puskesmas
kalibrasi alat

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

1. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana Tidak ada ada 1 SOP

prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan
 2.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak
pelaporan terkait fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analisa ,
sarana prasarana bangunan/ gedung, listrik, rencana tindak
( Updating data air, IPAL, laundry dan lanjut , tindak
ASPAK) kendaraan pusling/ambulans lanjut dan evaluasi
) meliputi, Jadwal belum ada
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik,
rapi, rajin, ringkas dan
rawat)

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP ada 1-2 SOP
Keuangan, SOP Perencanaan,
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran

2. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada data Data tidak

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan lengkap,analisa ,
penerimaan dan pengeluaran rencana tindak
yang disertai bukti, Laporan lanjut , tindak
keuangan ke Dinkes lanjut dan evaluasi
Kab/Kota belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK ttg ada
pokok ( tanggung Penanggung Jawab dengan SO dan uraian SKPenanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas tidak Jawab dan uraian
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan lengkap tugas 50%
uraian tugas karyawan karyawan
integrasi seluruh
pegawai Puskesmas

2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP

sumber daya kompetensi pegawai,
manusia penilaian kinerja pegawai
 3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS tidak ada 50% pegawai ada
pegawai , kredensialing untuk dokumentasi
penilaian kinerja tenaga
honorer
4. Data data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak
kepegawaian, dokumentasi lengkap,analisa ,
analisa pemenuhan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak
standar jumlah dan A dan hasil pengembangan lanjut , tindak
kompetensi SDM SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi
di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a belum ada
rencana tindak nalisa pemenuhan standar
lanjut dan tindak jumlah dan kompetensi
lanjut serta evaluasi SDM di Puskesmas dan
nya rencana tindak lanjut nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola obat 2.
Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat
dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
5. Ada uraian tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1. Luas dan volume 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
obat yang disimpan sudah sesuai 2.
Adanya pencahayaan yang cukup 3.
Temperatur ruangan memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu 5.
Ruangan bersih dan bebas hama

3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
ruang farmasi obat sesuai jumlah obat 2.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan 4.Tersedia
alat-alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai 5.Tersedia alat
pengatur suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah, dan alat
kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas dan volume obat 0- 2 item 3-4 item
yang disimpan sudah sesuai
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3. Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu
5. Ruangan bersih dan bebas hama
6. ruangan terkunci
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari 0-1 item 2-3 item terpenuhi
obat sesuai jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat
alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia
tempat sampah dan alat kebersihan

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi
SOP 2.Ada perencanaan tahunan terpenuhi
3. Ada sistem dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi

1. Ada SOP Permintaan/Pengadaan 2. terpenuhi
Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang
yang diterima 5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 1 item 2-3 item terpenuhi

2. Ada sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan ketentuannya
4. Penyimpanan barang ditata secara
rapi dan teratur 5. Penyimpanan
barang memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan mutu
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi 1 item 2-3 item terpenuhi

obat dan BMHP (Bahan Medis Habis
Pakai) 2. Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengendalian obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian persedian
obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

dan Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat 2.
Ada catatan mutasi obat dan BMHP.3.
Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5. Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Evaluasi dan evaluasi 2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi
Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
resep 2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif resep.
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengemasan dan pengemasan. 2.Semua obat yang
dilayani sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket
sesuai dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat obat. 2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 1 item 2-3 item terpenuhi
obat (PIO) Informasi Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling.
19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada 1-2 item terpenuhi
puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1. Ada SOP tidak ada 1 item

Pelaporan Efek Samping pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan tidak ada 1 item
(PTO) terapi Obat.2. Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan.3. Ada
dokumen pencatatan PTO.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.

22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada 1-2 item terpenuhi
obat Penggunaan Obat.1. Ada SOP
Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.4. Resep
yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusnahan resep.
 24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock tidak ada 1-2 item terpenuhi
untuk obat yang disimpan di gudang
obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu stok
diletakan didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
dengan kebutuhan. 2. LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan narkotika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
Psikotropika dan psikotropika.2. Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman Tidak ada pedomann
analisis dan pemanfaatan data,

2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas
Tim Pengelola SIP Pengelola Sistem: Pelaksana urusan tugas Tim Pengelola SIP tidak
SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan
program Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada

4.Pencatatan Pelaporan Pencatatan data dasar, data program Tidak ada 50% pencatatan program
UKM dan UKP, laporan KLB, ada
laporan mingguan, bulanan, tahunan,
laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data,

5. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program
prasarana dan fasilitas , data progam ada
UKM, UKP, mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data surveillans Tidak ada 50% pencatatan program
informasi dan rencana dan PWS, ada
tindak lanjut

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan tindak Tidak ada 50% pencatatan program
program berkala dan lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut ada
tindak lanjut program UKM
 8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : Tidak ada 50% pencatatan program
informasi mortalitas 10 penyebab kematian ada
terbesar, morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
program UKM Promosi kesehatan, Kesehatan 0-1 indikator 2-3 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi Pedoman yang lengkap Pedoman lengkap untuk
kesehatan, Kesehatan Lingkungan, 0-1 indikator 2-3 program
KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun Indikator target 5 program esensial lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program
melalui pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan

4. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program ada RUK2 program
Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan esensial esensial
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik masalah
kesehatan dari masyarakat

5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program
esensial program Promosi kesehatan, esensial esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB,
Gizi, Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator 2-3 program
UKM
7. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program
kab/Kota

8. Analisa dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
lanjut jumlah dan penanggung jawab dan pelaksana kompetensi dan sesuai dengan
kompetensi petugas UKM program berdasarkan Ijazah, kebutuhan kompetensi, blm ada
esensial sertifikat pelatihan dan tindak lanjut peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi

9. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM esensial UKM esensial dan rencana tindak program UKM
serta rencana tindak lanjutnya esensial dan rencana
lanjutnya
tindak lanjutnya
 10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2
dan pelaksanaan tindak serta evaluasi hasil tindak lanjut program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi program UKM
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman
eksternal
2.Tersedia pedoman
internal
3.SK penanggung jawab
UKM Pengembangan
Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
akreditasi dll tentang UKM
pengembangan
Pedoman UKM pengembangan yang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
dilaksanakan di Puskesmas
SK dan uraian tugas pokok dan Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian
terintegrasi PJ UKM pengembangan tugas

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program ada
kerja UKM Indikator target UKM Pengembangan
Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan

5. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada -

Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan
Pengembangan pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti
pertemuan

6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKM akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
pengembangan PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dalam penentuan jadwal
dilaksanakan dengan memperhatikan
visi misi, dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan LP/LS

7. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing yang digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan pengembangan
8. Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK
pelaporan kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk
secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

9 Analisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM serta
rencana tindak lanjutnya
Analisa jumlah dan kompetensi tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa
SDM penanggug jawab dan kompetensi dan sesuai dengan
pelaksana program UKM kebutuhan kompetensi, usulan
pengembangan dan rencana tindak peningkatan peningkatan
lanjutnya kompetensi kompetensi belum
lengkap

10. Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKM UKM pengembangan dan rencana program UKM
pengembangan serta tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya rencana tindak
lanjutnya

11. Monitoring RTL
,tindak lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut
program UKM
pengembangan
Monitoring RTL dan pelaksanaan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
tindak lanjut perbaikan program 1-2 program 3-4 program
UKM pengembangan dan evaluasi pengembangan pengembangan
hasil tindak lanjut
 Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan rawat jalan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Puskesmas rawat inap, rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan gawat
darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015),
Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat
Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, tidak ada dokumen Pedoman salah
Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat
inap/PONED

3. RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang Tidak ada Tidak ada pembahasan
Program UKP akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh dengan LP maupun LS,
PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan dalam penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS

5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan
jawab pelayanan UKP berikut uraian tidak sesuai SK
tugasnya pokok dan terintegrasi,
Kode Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP SOP salah referensi
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, penyampaian tidak ada dokumen dokumen salah,
medis informasi, ketersediaan informasi, pelaksanaan tidak sesuai
koordinasi dan komunikasi SOP
8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian lengkap Tidak ada 50% pencatatan
Pelaporan program UKP rekam medis, informed consent, program ada
lembar observasi, register2/laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan keperawatan, laporan
home care.
 10 Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50%
program UKP serta Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan
rencana tindak lanjutnya Kefarmasian (tingkat ketersediaan rencana tindak
obat,% dan nilai obat rusak atau lanjutnya
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat yang
tidak diresepkan) , Laboratorium ,
manajemen risiko, Formularium
Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya

11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan pelaksanaan Tidak dievaluasi masing-masing PL
dan pelaksanaan tindak tindak lanjut pelayanan Gawat UKP melakukan
lanjut serta evaluasi Darurat, Pelayanan Kefarmasian, evaluasi
Laboratorium , manajemen risiko,
hasil tindak lanjut
Formularium Obat Puskesmas dan
perbaikan pelaksanaan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
program UKP tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada
eksternal akreditasi, Permenpan RB no 18 /
2014 tentang SKM
2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman <50% pedoman ada 50% pedoman ada
internal mutu dan keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen Risiko,
Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat dan Pasien

3.SK Tim mutu admin,
UKM dan UKP
SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada -
terdiri dari ketua pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen Tidak ada

mutu dan mutu Puskesmas
5.Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit
internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak Tidak ada

pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dll) dan
saran, email, telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
kuesioner survei masyarakat, koin survei kepuasan
pasien tersedia lengkap.
 7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit Tidak ada
mutu dan keselamatan internal, pemantauan capaian
pasien indikator mutu dan keselamatan
pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah keamanan,
identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC,
KTC,KNC, identifikasi masalah
keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu
UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak Tidak ada pencatatan

berkala mutu Puskesmas lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaporan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut capaian indikator
mutu, kepatuhan terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak
lanjut audit internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses kegiatan bulan, belum
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal

10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan oleh Tidak ada dokumen dan ada sebagian
manajemen manajemen minimal 2x/tahun untuk rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

11. Analisa capaian mutu Tim mutu melakukan analisa capaian Tidak dievaluasi ada sebagian
dan rencana tindak lanjut mutu, identifikasi resiko, hasil survei dokumen,tidak ada
serta pengaduan serta rencana tindak rencana pelaksanaan
lanjut peningkatan mutu
kegiatan perbaikan
dan peningkatan mutu

11. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap
lanjut peningkatan dan evaluasi hasil tindak lanjut
mutu dan evaluasi hasil capaian indikator mutu, manajemen,
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap
tindak lanjut
SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
MAS TAHUN 2017

Hambata
Skala
Hasil Analisa n/Permas
Nilai 7 Nilai 10 alahan RTL
(1) (1) (1)

Dalam proses di Sudah ada ijin ``````

Kab/Kota operasional

Dalam proses di Ada bukti ``````

Kemkes registrasi

ada visi,misi,tata ada, dokumen

nilai dan tujuan, lengkap dan
fungsi pusk, ttp dipasang di pusk
belum ada SK Ka ``````
Pusk dan dipasang
di pusk

Ada SK tentang ``````

SO

ada sebagian ada ``````

Panduan/pedoman Panduan/pedoman
internal untuk Panduan/pedoman
layanan, sudah internal untuk
disosialisasikan semua layanan,
dan belum sudah
dilaksanakan oleh disosialisasikan
karyawan dan dilaksanakan
oleh karyawan
Ada SK tentang adanya jenis
jenis pelayanan yang
pelayanan,dan dipasang di Pusk
media informasi dan ada sarana
yang ditetapkan komunikasi untuk ``````
menyampaiakan
umpan balik

ada alur pelayanan, ada alur ``````

pada posisi yg pelayanan, pada
tepat posisi yg tepat
serta dipahami
oleh masyarakat

ada peta wilayah, ada peta wilayah, ``````

diketahui oleh dan peta rawan
seluruh karyawan, bencana dan
ada peta rawan diketahui oleh
bencana (tidak seluruh karyawan
diketahui
karyawan)

ada denah denah bangunan, ``````

bangunan, papan papan nama
nama ruangan dan ruangan dan
petunjuk arah serta petunjuk arah serta
jalur evakuasi, jalur evakuasi,
lengkap diketahui oleh
masyarakat

ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, ``````

visi, misi, tugas misi, tugas pokok
pokok dan fungsi dan fungsi
Puskesmas,berdasa Puskesmas
rkan pada analisis bedasarkan pada
kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat
ada, disusun ada RUK dengan ``````
berdasarkan rincian
kebutuhan dokumennya
masyarakat dan lengkap dan ada
hasil Kinerja pengesahan dari
Ka Pusk

- Ada dokumen ``````

RPK disusun
secara rinci sesuai
dengan usulan
yang disetujui

Ada, dokumen Ada, dokumen

Dokumen yang
corrective menindaklanjuti
action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
notulen hasil sebelumnya
lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

``````

Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil yang melibatkan
lokmin,undangan peran serta LS ``````
rapat lokmin
lengkap
adanya Adanya Tindak ``````
monitoring dan lanjut monitoring
evaluasi hasil
monitoring

Ada bukti survei, ada bukti survei ``````

entri data lengkap, entri
diaplikasi, data di aplikasi,
analisis data dan analisis, rencana
rencana tindak tindak lanjut
lanjut tapi belum serta intervensi
ada intervensi

Ada, dokumen Ada,

tidak lengkap dokumenKerang
ka acuan SMD,
rencan kegiatan,
analisis
masalah/kebutuh
an masyarakat
``````
lengkap

Ada matrik , Ada, dokumen

tidak diisi
lengkap
``````

``````

ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap

``````
 Data Data ada, analisa
lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
``````
ada

Data Data ada, analisa

lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi ``````
evaluasi belum
ada

Dokumen tidak dokumen

lengkap lengkap
``````

ada 2 jadwal 3 jadwal lengkap

``````

ada 2 SOP ada 3 SOP .....

Data lengkap,ada Data ada, analisa .....
analisa , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tidak ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

``````

ada 3 SOP ada 4 SOP ``````

Data Data ada, analisa ``````

lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada

``````

ada ada
SKPenanggung SKPenanggung
Jawab dan uraian Jawab dan
tugas 75% uraian tugas
karyawan seluruh karyawan ``````

ada 2 SOP ada 3 SOP .....

75% pegawai ada lengkap
dokumentasi

Data Data lengkap, .....

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada

``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi ``````

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan ``````

memenuhi standar

5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan ``````

memenuhi standar
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar
``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

``````

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````
3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

``````

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar

``````
4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan memenuhi standar

``````

3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi

dan memenuhi standar ``````

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan ``````

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan ``````

memenuhi standar

2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi ``````

dan memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan ``````

memenuhi standar

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

``````
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan ``````
memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan ``````

memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan ``````

memenuhi standar

Ada labeling obat high memenuhi standar ``````

alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

``````

Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap

``````

SK tidak ada, uraian ada

tugas Tim Pengelola
SIP ada ``````

75% SOP ada Lengkap ``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
``````

75% pencatatan Lengkap pencatatan

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

75% pencatatan Lengkap pencatatan

program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota
75% pencatatan Lengkap pencatatan
program ada dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota ``````

``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program
``````

Indikator kinerja Indikator kinerja

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````

ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program

esensial esensial

``````

ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program

esensial esensial
``````

Pedoman lengkap Pedoman lengkap

untuk 4 program untuk 5 program ``````

Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan

lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program ``````

Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan

sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi, dan ada
usulan peningkatan ``````
kompetensi

ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM
esensial dan rencana esensial dan rencana ``````
tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Monitoring evaluasi 3- Monitoring evaluasi 5
4 program UKM program UKM esensial
esensial

``````

``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````
Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian
tidak lengkap tugas ``````

75% SOP program ada ada indikator target dg

SK Ka Pusk, melalui
pembahasan LP ``````

dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

``````

ada pembahasan RPK dilaksanakan

dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

dokumen lengkap Lengkap SOP dan

untuk 5-7 program dilaksanakan ``````
pengembangan
Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dg LP dan dilaporkan ke ``````
Dinkes Kab/Kota

Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen

sesuai jumlah,belum lengkap
ada analisa
kompetensi dan ``````
usulan peningkatan
kompetensi

ada analisa 75% ada analisa seluruh

program UKM program UKM
pengembangan dan pengembangan dan
rencana tindak rencana tindak ``````
lanjutnya lanjutnya

dokumen lengkap dokumen lengkap

untuk 5-7 program untuk 8-10 program
pengembangan pengembangan ``````
 ``````

Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap,

tidak sesuai Pedoman SOP sesuai Pedoman

``````

Ada, dilaksanakan Lengkap

tidak sesuai Pedoman
``````

``````
ada pembahasan RPK dilaksanakan
dengan LP maupun LS, dengan memperhatikan
dalam penentuan Visi dan Misi Pusk
jadwal
``````

SK lengkap, Lengkap
dilaksanakan tidak
sesuai SK ``````

SOP salah, SOP lengkap

dilaksanakan tidak
sesuaipedoman ``````

ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan

sesuai SOP sesuai SOP ``````

Ada, ada sebagian dokumen lengkap

MOU
``````

75% pencatatan dokumen lengkap

program ada

``````
ada analisa 75% ada analisa seluruh
program UKP dan program UKM
rencana tindak pengembangan dan
lanjutnya rencana tindak
lanjutnya

``````

Ada pembahasan dokumen lengkap

evaluasi terpadu
dengan LP
``````

``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim ``````

75% pedoman ada Ada SK dan struktur

tim
``````

Ada, tidak lengkap Ada SK dan struktur

tim

``````

Ada, tidak lengkap Lengkap SOP

pelayanan Lab ``````
Ada, tidak lengkap ada laporan,
pencatatan, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
hasil tindak lanjut ``````

Ada, tidak lengkap Pemantauan dilakukan

1x/th
``````
Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap, ada
rencanaprogram
perbaikan dan
peningkatan mutu

``````

Ada laporan,tidak Pencatatan pelaporan

lengkap pencatatannya lengkap

``````

monitoring setiap Evaluasi setiap bulan

bulan, belum semua didokumentasikan dan
ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
``````

ada dokumen, tidak ada Ada lengkap

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu

``````

ada sebagian Dokumen lengkap

dokumen, ada
rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan ``````
dan peningkatan
mutu

75% dokumen lengkap dokumen lengkap

``````

``````
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)

1.Rumah Tangga yang dikaji 20% RT. 0

2.Institusi Pendidikan yang

50% Sekolah. 0
dikaji
3. Institusi Kesehatan yang
70% IK 0
dikaji
.4. Tempat-Tempat Umum
40% TTU 0
(TTU) yang dikaji
5. Tempat Tempat Kerja
50% TTK 0
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes 0
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator 56% RT 0
PHBS

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 68% sekolah 0
PHBS (klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 0
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi 63% TTU 0
IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
48% TTK 0
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 28% Ponpes 0
(Klasifikasi IV)
0
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 0
1.Kegiatan intervensi pada
6 RT 0
Kelompok Rumah Tangga
 2. Kegiatan intervensi pada
2 Sekolah 0
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada
2 IK 0
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
2 TTU 0
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
2 TTK 0
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
2 Ponpes 0
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama 70%
Mandiri ) Posyandu 0
2.Poskesdes beroperasi 96%
dengan strata Madya, 0
Purnama dan Mandiri

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 23% kelompok 40 9.2

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 0
2.Desa Siaga Aktif PURI
12% Desa 0
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
12% Desa 0
Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan

1.Sekolah Pendidikan Dasar

yang mendapat Promosi 100% Sekolah 0
kesehatan

2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% kali 0
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )

3..Promosi kesehatan untuk

pemberdayan masyarakat di
100% kali 0
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat 90%
perkembangan Poskestren poskestren 0

2..Poskestren Aktif 28% ............. ............. #VALUE!

3. Pembinaan tingkat 90%
perkembangan Pos UKK UKK 0

4. Pembinaan tingkat 90%

perkembangan Posbindu Pos 0
PTM
2.01.02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
10% SAB 0
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% SAB 0
syarat kesehatan

3.Rumah Tangga yang

85% RT 0
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 50%
Pengelolaan Makanan ( TPM TPM 0
)
2.TPM yang memenuhi 35%
TPM 0
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 20%
Rumah 0
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
71,5% Rumah 4760
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0
2.TTU yang memenuhi
59% TTU 0
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Klaien 0
3.Intervensi terhadap pasien
20% Klaien 0
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

83%
1.Rumah Tangga memiliki
KK 0
Akses terhadap jamban sehat

2.Desa/kelurahan yang sudah 50%

Desa 0
ODF
3.Jamban Sehat 60% jamban 0
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% kegiatan 0
STBM di Puskesmas

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk 89%
ibu hamil (K1) bumil 0
 89%
2.Pelayanan kesehatan untuk
bumil 0
ibu hamil (K4)

96%
3.Pelayanan Persalinan oleh
bulin 0
tenaga kesehatan (Pn)

4.Pelayanan Persalinan oleh 96%

tenaga kesehatan di fasilitas bulin 0
kesehatan
96%
5.Pelayanan Nifas oleh
bufas 0
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi 80%

bumil 0
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
98% bayi 0
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% bayi 0
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% neo 0
neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi

96% bayi 0
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan)
84% balita 0

2. Pelayanan kesehatan anak

84% ............. ............. #VALUE!
balita (0 - 59 bulan)

3.Pelayanan kesehatan Anak

80% apras 0
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
90% sekolah 0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% sekolah 0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% ............. ............. #VALUE!
penjaringan kesehatan

4.Murid kelas VII setingkat

SMP/MTs/SMPLB yang
90% ............. ............. #VALUE!
diperiksa penjaringan
kesehatan

4.Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB
90% ............. ............. #VALUE!
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
3. Pelayanan kesehatan
67% ............. ............. #VALUE!
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive

69% orang 0
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% orang 0

3. Akseptor KB Drop Out 10% orang 0

4. Peserta KB mengalami
3.50% orang 0
komplikasi
5. Peserta KB mengalami 12.50%
orang 0
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS 0

7. KB pasca persalinan 60% orang 0

8. Ibu hamil yang diperiksa

90% bumil 0
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% bayi 0
umur 6-11 bulan
 2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% balita 0
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
90% bumil 0
pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 20% Remaja 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
85% balita 0
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
65% bumil 0
mendapat PMT-Pemulihan
3..Cakupan balita gizi buruk
mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi buruk 100% balita 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1..Cakupan penimbangan
79% balita 0
balita D/S
2.Balita naik berat badannya
60% balita 0
(N/D)
3.Balita Bawah Garis Merah
1.90% balita 0
(BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi 21.10%
Kronis (KEK) bumil kek 0

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare

1. Cakupan pelayanan Diare

100% Balita 0
balita

2. Proporsi penggunaan oralit 100%

pada balita Balita 0

3. Proporsi penggunaan Zinc 80%

Balita 0

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 0
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
80% balita 0
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta
1. Cakupan pemeriksaan
80% penderita 0
kontak dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang
90% penderita 0
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta 90% penderita 0
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
97% penderita 0
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter
5% penderita 0
Kusta
6. Proporsi tenaga kesehatan
Kusta tersosialisasi 90% nakes 0

7. Proporsi kader kesehatan

Kusta tersosialisasi 90% kader 0 0

8. Proporsi SD/ MI telah

dilakukan screening Kusta 100% sekolah 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Cakupan semua kasus TB
yang diobati (Case 100% ............. ............. #VALUE!
Detection Rate /CDR).
2.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR) 90% orang 0

............. .............
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
100% siswa 0
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV 100% 0

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% TPA 8400 7980

2. Penderita DBD ditangani 100% pasien 21% 21

3.Cakupan PE kasus DBD 100% pasien 21% 21

2.1.5.7. Malaria

1.Penderita Malaria yang

100% penderita 100% 2
dilakukan pemeriksaan SD
 2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% penderita 100% 2
(ACT)

3.Penderita positif Malaria

100% penderita 100% 2
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus

100% penderita 0
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

100% penderita 0
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% Bayi 0
Lengkap)
2. UCI desa 95% desa 0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta 80%
( usia 18 - 4 bulan) siswa 0

4 Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD 98% siswa 0

5 Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD 98% siswa 0

6. Imunisasi TT pada anak

SD kelas 2 dan 3
98% wus 0

7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th)
85% bumil 0

8.Imunisasi TT2 plus bumil

(15-49 th) 85% bumil 0

9 Pemantauan suhu lemari es

vaksin 100% kulkas 0

10.Ketersediaan catatan stok

vaksin 100% buku 0

11. Laporan KIPI Zero

reporting / KIPI Non serius 90% balita 0

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
80% bulan 0
waktu

2.Kelengkapan laporan STP 90% bulan 0

3.Laporan C1 tepat waktu 80% bulan 0

 4.Kelengkapan laporan C1 90% bulan 0
5.Laporan W2 (mingguan)
80% minggu 0
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
90% minggu 0
(mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan

100% minggu 0
Penyakit Potensial Wabah

8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% desa 0
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% desa 21 6.3
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59
tahun yang di deteksi dini
kanker cervix dan payudara . 30% orang 10146 3043.8

3.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas 30% sekolah 8 2.4
melaksanakan KTR

4.Penduduk usia lebih dari

15 tahun yang melakukan 30% orang 7200 2160
pemeriksaan tekanan darah

5.Penduduk usia lebih dari 15

tahun yang melakukan 30% orang 1200 360
pemeriksaan gula darah

6.Obesitas/IMT pada
penduduk usia lebih dari 15
30% orang 600 180
tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
AN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 2017

% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
(terhadap Rata2 Rata2 Analisa
(P) Riil masalahan
target Variabel Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0% 0%

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0% 0%

.............

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0% 0%

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............
0% 0%

.............
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

0 0% 0%

............. #VALUE! #VALUE!

0 0% 0%

0 #DIV/0! #DIV/0!
 .............
.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0%

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............
.............

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #VALUE!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

.............

#DIV/0! #DIV/0! .............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............
93

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0% 0%

0% 0%

#DIV/0! #DIV/0!

.............
.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............
#DIV/0! #DIV/0!
 .............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0% 0%

0% 0%

0% 0%

.............

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. .............
.............

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

7440 89% 93%

21 100% 100%
21 100% 100%

.............

2 200% 100%
2 200% 100%

2 200% 100%

.............

0% 0%

0% 0%

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

3 14% 48%

157 2% 5%

2 25% 83%

1967 27% 91%

552 46% 153%

84 14% 47%
Lampiran 10

Rencana
Tindak Lanjut

15
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA

Upaya Target Tahun Total Target

Satuan Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran
sasaran (S) (P)
n dalam % (ToS) (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7 8
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)

1.Rasio Kunjungan Rumah

80% KK 0
(RKR)
2.Individu dan keluarganya
dari keluarga rawan yang
mendapat keperawatan 60% KK 0
kesehatan masyarakat
( Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 30% KK 0
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% Klp 0 0
kesehatan jiwa
2. Penanganan kasus jiwa
( gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
40% ODGJ 0
psikosomatik, masalah napza
dll ) yang datang berobat ke
Puskesmas
3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% Orang 0
rujukan ke RS / Specialis
Pasien jiwa yang mendapat
4 kunjungan rumah 25% Orang 0

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.3.1.UKGS
1. Murid kelas 1 yang
100% Siswa 0
dilakukan penjaringan
2. SD/MI dengan UKGS
30% Sekolah 0
Tahap III

2.2.3.2.UKGM
1. APRAS usia 3-6 tahun
yang dilakukan penjaringan
di UKBM (Posyandu ) 40% 0
 2. UKBM yang
15% Posyandu 0
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1 Penyehat Tradisional 10%
Ramuan yang memiliki ............. ............. #VALUE! .............
STPT
2 Penyehat Tradisional 10%
Keterampilan yang memiliki ............. ............. #VALUE! .............
STPT
3 Kelompok Asuhan Mandiri 10%
yang terbentuk ............. ............. #VALUE! .............
4 Panti Sehat berkelompok 5%
yang berijin ............. ............. #VALUE! .............
5 Fasilitas Pelayanan 5%
Kesehatan Tradisional 0
berkelompokyang berijin
6 Pembinaan ke Penyehat 30%
Tradisional 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% Klp 0
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 0
Calon Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah
25% Siswa 0
( SD kelas 4 - 6 berusia 10-
12 tahun)

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata

1. Penemuan dan penanganan

70% orang 0
Kasus refraksi.

2.Penemuan kasus penyakit

65% orang 0
mata di Puskesmas

3.Penemuan kasus katarak

35% orang 0
pada usia diatas 45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% orang 0
Mata
5.Pelayanan rujukan mata 30% orang 0

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% orang 0
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit

35% orang 0
telinga di puskesmas
 3.Penemuan Kasus Serumen
55% orang 0
prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau sama

dengan 60 tahun yang
mendapat pelayanan
kesehatan lansia di fasilitas 56% orang 0
kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 25%
orang 0
mendapat konseling
2. Pekerja informal yang 30%
orang 0
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif 30%
yang dilakukan pada Klp 0
kelompok kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% CJH 0
bulan sebelum operasional
terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC
100% Tim 0
[Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Sub Variabel Hambatan/Per Rencana
(terhadap Rata2 Analisa
Riil Rata2 Variabel masalahan Tindak Lanjut
target Program
sasaran )
9 10 11 12 13 14 15

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............
.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

.............

### #VALUE!

### #VALUE!

### #VALUE!

### #VALUE!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............
.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUS

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran
No Kesehata Kegiatan 2017 (T) Sasaran
sasaran (S) (ToS)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak 150 per mil ............. ............. #VALUE!
2.Rasio Rujukan Rawat kurang dari
............. ............. #VALUE!
Jalan Non Spesialistik 5%
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP 50% ............. ............. #VALUE!
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
rawat jalan kurang dari 10 100% ............. ............. #VALUE!
menit
5.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. #VALUE!
rekam medik
6. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi yang >1 ............. ............. #VALUE!
dicabut

7.Bumil yang mendapat

60% 0
perawatan kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kompetensi SDM
100% ............. ............. #VALUE!
memenuhi standar
2. Ketersediaan peralatan,
sarana prasarana dan obat 100% ............. ............. #VALUE!
memenuhi standar

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24 100% ............. ............. #VALUE!
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80%
yang tersedia dalam Fornas ............. ............. #VALUE!

2 . Ketersediaan obat dan 83%

vaksin terhadap 20 obat ............. ............. #VALUE!
indikator
3. Penggunaan obat rasional 66%

2.3.4.Pelayanan laboratorium

1.Kesesuaian jenis pelayanan

100% ............. ............. #VALUE!
laboratorium dengan standar
 2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan 100% ............. ............. #VALUE!
laboratorium < 120 menit

3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ............. ............. #VALUE!
internal (PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

care)
Pelayanan satu hari ( One day
care ) dilakukan oleh tenaga 100% ............. ............. #VALUE!
yang kompeten

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap

1.BOR < 40% ............. ............. #VALUE!
2.Visite pasien rawat inap
100% ............. ............. #VALUE!
dilakukan oleh Dokter
3.Kelengkapan pengisian
100% ............. ............. #VALUE!
rekam medik dalam 24 jam
4. Pertolongan persalinan
100% ............. ............. #VALUE!
normal oleh nakes terlatih
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. ............. #VALUE!

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
ENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

% Cakupan
Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
(terhadap Rata2 Analisa
(P) Riil Rata2 Variabel masalahan
target Program
sasaran )
8 9 10 11 12 13 14

.............
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

#DIV/0! #DIV/0!

.............

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

.............

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

.............

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

.............

............. #VALUE! #VALUE!

.............
............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

............. #VALUE! #VALUE!

 Lampiran 10

Rencana Tindak
Lanjut

15
 Lampir
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

% Cakupan
Upaya Target Sub Variabel
Target Tahun Satuan Total Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan Sasaran (terhadap Rata2 Analisa
2017 (T) sasaran (S) (ToS) (P) Riil Rata2 Variabel
n (Tx S) target Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
2.5. MUTU .............
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan
> 80 % ............. ............. #VALUE! ............. #VALUE! #VALUE!
Masyarakat)
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien > 80 % ............. ............. #VALUE! ............. #VALUE! #VALUE!
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
100% ............. ............. #VALUE! ............. #VALUE! #VALUE!
Pelanggan
2.5.4. Tidak terjadi hal yang
membahayakan keselamatan
100% ............. ............. #VALUE! ............. #VALUE! #VALUE!
pasien ( Sasaran keselamatan
pasien)
2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) ............. ............. ............. ............. ............. ............. 94%
1. kepatuhan petugas 100% orang 96 96 96 100% 100% terpenuhi
menggunakan APD

2. kepatuhan prosedur desinfeksi 100% orang 28 28 27 96% 96% tidak

dan atau sterilisasi alat setelah terpenuhi
tindakan
3. keptuhan prosedur pencegahan 100% orang 8 8 8 100% 100% terpenuhi
penularan infeksi
4. kebersihan lingkungan 100% orang 26 26 19 73% 73% tidak
pelayanan berdasarkan 5R terpenuhi

5. pembuangan limbah benda 100% box 120 120 120 100% 100% terpenuhi
tajam memenuhi standar

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 10

Hambatan/Permasalah Rencana Tindak

an Lanjut

14 15

0 0

memaksimalkan melakukan
kembali fungsi tim ppi pemahaman ulang
puskesmas bagor terhadap cek list
pemantauan
masih ada beberapa meminta kebijakan
barang pasca pindahan pimpinan terkait
yang belum di angkut, pemindahan
gudang kurang las barang yang tidak
terpakai dan
distribusi pmt gizi

0 0
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Rata2 Rata2 Interpreta Analisa Hambatan/Permas

NO Upaya Kesehatan dan Program Upaya si Rata2 alahan
Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I UKM Esensial 77 cukup
1. Promosi Kesehatan
2. Gizi
3. Kesehatan Lingkungan
4. KIA
5. P2

( ………
II UKM Pengembangan
…)
( ………
1. Perkesmas
…)
2. Upaya Kesehatan Jiwa
3. Upaya Kesehatan Gigi ( ………
Masyarakat …)
4. Upaya Kesehatan Tradisional
( ………
5. Upaya Kesehatan Olahraga
…)
( ………
6. Upaya Kesehatan Indera
…)
7. Upaya Kesehatan Lansia
( ………
8. Upaya Kesehatan Kerja
…)
( ………
9. Upaya Kesehatan Matra
…)

( ………
III UKP
…)
( ………
1. Rawat jalan
…)
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan ( ………
Mulut …)
( ………
3. Pelayanan gawat darurat
…)
( ………
4. Pelayanan Kefarmasian
…)
( ………
5. Pelayanan Laboratorium
…)
6. Pelayanan satu hari ( one day ( ………
care) …)
( ………
7. Rawat inap
…)
 ( ………
IV Manajemen Puskesmas
…)
( ………
1. Manajemen Umum
…)
2. Manajemen Pemberdayaan ( ………
Masyarakat …)
( ………
3. Manajemen Peralatan
…)
( ………
4. Manajemen Sarana Prasarana
…)
( ………
5. Manajemen Keuangan
…)
6. Manajemen Sumber Daya ( ………
Manusia …)
( ………
7. Manajemen Data dan Informasi
…)
8. Manajemen Program UKM ( ………
esensial …)
6. Manajemen Program UKM ( ………
Pengembangan …)
( ………
7. Manajemen Program UKP
…)
( ………
8. Manajemen Mutu
…)

V Mutu ( …........)
( ………
1. Survei Kepuasan Masyarakat
…)
( ………
2. Survei Kepuasan Pasien
…)
2. Pengelolaan Pengaduan ( ………
pelanggan …)
( ………
3. Sasaran Keselamatan pasien
…)
( ………
4. PPI
…)
5. Pengelolaan resiko di ( ………
Puskesmas …)

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
NERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

1
10

Rencana Tindak
Lanjut
5
(8) 5 2

Column C
0

4 3