CARA PENGISIAN FORMAT TINDAK LANJUT KEGIATAN TRIBULANAN

Isilah ….... Kedua dengan tahun PK (Mis, 2021)

Program Sesuai Nama Program
Tribulan Sesuai Tribulan Tindak Lanjut Kegiatan
No Sesuai urutan
Rencana Tindak Lanjut (Plan) Sesuai Rencana Tindak Lanjut dari Hasil Monitoring dan evaluasi permasalahan/ capaian
Pelaksanaan (Do) Sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang telah/berhasil dilaksanakan
Evaluasi (Check) Sesuai dengan evaluasi keberhasilan atau ketidakmampuan/kegagalan kegiatan dibandin
Tindak Lanjut (Action) Sesuai dengan tindak lanjut atau rencana tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi yang su
Keterangan Diisi bila ada yang perlu diterangkan
Kolom Penanggung jawab dan Isilah titik-titik dengan nama program
Tanda tangan Isilah nama penanggung jawab program dengan nama beserta gelar
Tim Tindak Lanjut Diisi dan di Tanda tangani oleh Ketua Tim Tindak Lanjut
CATATAN LEMBAR TINDAK LANJUT KEGIATAN TRIBULANAN INI, DIISI SETELAH SELESAI DILAKUKAN
UNTUK TINDAK LANJUT KEGIATAN TRIBULAN SELANJUTNYA DAPAT DIISI DENGAN CARA M
luasi permasalahan/ capaian tribulan yang telah ditelaah/direncanakan

/kegagalan kegiatan dibandingkan dengan tujuan dan capaian yang ingin dicapai
asarkan hasil evaluasi yang sudah dilakukan serta kemungkinan pelaksanaan tindak lanjut tersebut

SETELAH SELESAI DILAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI TRIBULANAN

A DAPAT DIISI DENGAN CARA MEMBUAT SHEET BARU DAN MENG-COPY-PASTE SESUAI HAL YANG DIPERLUKAN
 TINDAK LANJUT KEGIATAN (PDCA) PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
UPTD PUSKESMAS BANGGAI
TAHUN ….....
PROGRAM : TRIBULAN : I

RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN EVALUASI TINDAK LANJUT

NO KETERANGAN
(PLAN) (DO) (CHECK / STUDY) (ACTION)
1
2
3
4
5
6
7
8

Penanggung Jawab Tim Tindak Lanjut

Program ….......

( ) ( )