INSTRUMEN MONEV BOK

Puskesmas
Tanggal
Program PIS - PK

1. PIS PK
Apakah ada SOP & KAK kegiatan ini ?
Berapa alokasi anggaran ut kegiatan ini ?
(jawaban di isi di sini )

Berapa jumlah petugas pelaksana kegiatan ini?

Berapa jumlah KK yang sudah di data hingga jan s.d april tahun 2020 ?

Berapa desa yg nilai IKS nya di bawah target jan s.d april tahun 2020 ?

Indikator apa yg bermasalah pada jan s.d april tahun 2020 ?

Intervensi apa yang telah PKM lakukan?

Setelah intervensi dilakukan, apakah masih ada indicator yang bermasalah? Jika masih ada, apa penyebab
masalahnya?
Jika masih ada, apa rencana tindak lanjut yang dilaksanakan bulan berikut nya?

Apakah ada masalah yang dihadapi dalam pelaksanaan PIS PK?

Tempat, Tgl /bulan/tahun

(Koordinator /pelaksana Program PIS PK

Nama
NIP
 INSTRUMEN MONEV BOK

Puskesmas
Program

1. Berapa alokasi dana untuk program ……………..bulan januari s.d april tahun 2020 ?

2 Uraikan indikator kinerja promosi kesehatan, target & capaian nya dii tahun 2020

NO INDIKATOR KINERJA PROGRAM TARGET CAPAIAN

1 ISI indikator kinerja Isi target indikator kinerja capaian dr bln jan s,d april
dst
3 Apa saja kegiatan yang dilakukan untuk mencapai indikator kinerja program promosi kesehatan pada tahun
2020 ? Apakah ada SOP & KAK kegiatan2 tersebut?

NO INDIKATOR KINERJA PROGRAM KEGIATAN SOP KAK

1 ISI indikator kinerja yg telah ditetapkan Isi sesuai keg yg dilaks ADA/ TIDAK ADA/TIDAK
ka pusk ut mendukung capaian Cek Cek
target indikator kinerja dokumen dokumen
dst
4 Apakah ada target indikator yang belum tercapai? Rinci akar penyebab masalah berdasarkan indikator
kinerja program yang belum tercapai.

NO INDIKATOR KINERJA PROGRAM MASALAH PENYEBAB

MASALAH
1 ISI indikator kinerja yg telah ditetapkan Isi kesenjangan angka antara target
ka pusk dg capaian ( misalnya Masih ada …..
% sasaran yg belum mendapat
imunisasi booster)
dst
5 Apa rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah tersebut pada tahun 2020 ?

NO MASALAH PENYEBAB RENCANA RENCANA

MASALAH PERBAIKAN PELAKSANAAN

1 Isi kesenjangan angka antara target dg

capaian ( misalnya Masih ada …..%
sasaran yg belum mendapat imunisasi
booster)
dst

Tempat, Tgl /bulan/tahun

(Koordinator /pelaksana Program …….

Nama
NIP
 LEMBAR KELENGKAPAN DOKUMEN PERENCAAAN PER PROGRAM

Puskesmas :
Periode : Januari s.d April 2020

NO NAMA PROGRAM RUK TAHUNAN RPK BULANAN JADWAL LAPORAN

BULANAN BULANAN
ISI NAMA ADA/ TIDAK ADA / TIDAK ADA / TIDAK ADA /
PROGRAM TIDAK
 LEMBAR CHECK LIST
PENCATATAN & PELAPORAN KEUANGAN BOK

Puskesmas :
Periode : Januari s.d April 2020

N JENIS DOKUMEN ADA / YA TIDAK

O
1. RUK Tahunan Puskesmas
2. RUK Tahunan revisi & Berita Acara Revisi
3. RPK Tahunan Puskesmas
4. RUK Tahunan revisi & Berita Acara Revisi
5. RPK bulanan Puskesmas
6. RUK bulanan revisi & Berita Acara Revisi
7. Arsip RPK bulanan dari per program
8. Arsip jadwal kegiatan tiap bulan per program
9. Laporan realisasi fisik dan keuangan tiap bulan
10. Laporan realisasi keuangan sesuai format e renggar
11. Laporan Pembukuan per bulan :
a. Berita Acara Pemeriksaan Kas
b. Rekening Koran Puskesmas
c. Buku Kas Tunai
d. Buku Pembantu Bank
e. Buku Pembantu Pajak
f. Surat Setor Pajak
g. Bukti Tranfer ke rekening petugas