KOP PUSKESMAS

LAPORAN TUGAS

Kepada Yth : KepalaDinas Kesehatan XYZ

Dari :
Tanggal : 1 Maret 2023
Sifat : Biasa
Lampiran :
Perihal : Monitoring dan Evaluasi TPCB dan Program Kesehatan
Keluarga dan Gizi Puskesmas ABCD

Dengan Hormat,

Berikut kami sampaikan hasil Monitoring dan Evaluasi TPCB dan Program
Kesehatan Keluarga dan Gizi Dinas KesehatanXYZ.
A. PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ada Tidak Keterangan ( Uraikn

Kelengkapan dan isi
masing2 item)
RUK √ Lengkap dan sudah di tanda
tangani
Kepala Puskesmas,
Petugas memahami
tentang indikator ini.
RPK Tahunan √
RPK Bulanan √
Data Sumber Daya Manusia √ Dokter 3, bidan 6, perawat 4
Data Pelatihan √ Usg dokter
Program sebutkan
pelatihannya….
Data Sarana Prasarana √
Program
Data Sarana prasarana yang √
tidak ada, kurang atau rusak
 di masukkan
ke RUK/RPK
Pedoman Program √
SK Program √ Kurang uraian tugas
SOP Program √ SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Program
KAK Program √
Pendanaan Program Sesuai √
RUK dan RPK dan lainnya.
MOU dengan Pihak Ketiga √ Klinik, RS Buah Hati Ciputat,
(Fasilitas Kesehatan di wilayah RS CK, PMB ada 4.
kerja
PKM, Sekolah,LSM dan
unsur lainnya)

2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang
Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan √ .
Kegiatan
 Bulanan (LPK) ada dan
lengkap / tidak
Laporan Analisa Masalah √
Program
Inonasi Program ada dan √
lengkap / tidak
Bukti Laporan Pencapaian √
Program dan Kegiatan
Program kepada Pimpinan
dan di sampaikan di Rapat
Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal √
terkait Program
Bukti Sosialisasi dan √
upaya
perbaikan Program
kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang √
melibatkan Lintas Sektor,
Kader, fasilitas kesehatan di
wilayah kerja PKM,
sekolah dan unsur terkait
lainnya

3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)

Pembinaan, Ada Tidak Keteran

Pengawasan dan gan
Penilaian Kinerja
Program
Data Pelayanan yang masuk √
dalam SPM yaitu pelayanan
pada ibu hamil dan pelayanan
pada Ibu bersalin
sinkron/ tidak sinkron antara di
Googgle site dg Ekohort.
 - Cakupan K4 (LB3/ √
Sitegoogle Kesga :92,
Ekohort ….)
- Cakupan K6 (LB3/ √
Sitegoogle Kesga :92,
Ekohort ….)
- Cakupan PF (LB3/ √
Sitegoogle Kesga :97,
Ekohort ….)
Kesesuaian Laporan √
Indiktor Kinerja/
LB3 di Googlesites kesga
dan Googlesites Yankesprim
Laporan Tahunan √
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan Indikator √
Program Tahuna
mencapai/ tidak
mencapai target
- PDCA sesuai/ belum √
sesuai
Laporan monev/ Feedback √
Laporan
Monev sebelumnya sudah di
tindak lanjuti/ belum, terisi
lengkap / tidak
Pencatatan dan Pelaporan
Program :
- E Kohort √
- Cakupan Pelayanan √
Kesehatan Ibu
- Data Ibu Hamil Resti √
- Data Bufas Resti √
- Data Ngider Sehat Bidan √
- Partograf √
- Buku KIA √
- Laporan KTPA √
B. PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ada Tidak Keterang

an
RUK
RPK Tahunan
RPK Bulanan
Data Sumber Daya Manusia
Data Pelatihan
Program sebutkan
pelatihannya….
Data Sarana Prasarana
Program
Data Sarana prasarana yang
tidak ada, kurang atau rusak
di masukkan
ke RUK/RPK
Pedoman Program
SK Program
SOP Program
KAK Program
Pendanaan Program Sesuai
RUK dan RPK dan lainnya.
MOU dengan Pihak Ketiga
(Fasilitas Kesehatan di
wilayah kerja PKM,
Sekolah,LSM dan
unsur
lainnya)

2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang

Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan .
 Kegiatan Bulanan
(LPK) ada dan lengkap /
tidak
Laporan Analisa Masalah
Program
Inonasi Program ada dan
lengkap / tidak
Bukti Laporan Pencapaian
Program dan Kegiatan
Program kepada Pimpinan
dan di sampaikan di Rapat
Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal
terkait Program
Bukti Sosialisasi dan
upaya perbaikan
Program kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang
melibatkan Lintas
Sektor, Kader,
fasilitas
kesehatan di wilayah kerja
PKM, sekolah dan unsur terkait
lainnya

3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)

Pembinaan, Ada Tidak Keterang

Pengawasan dan an
Penilaian Kinerja
Program
Data Pelayanan yang masuk
dalam SPM yaitu BBl, Balita
dan pelayanan pada Anak
Usia Pendidkan Dasar sinkron/
tidak sinkron antara di
Googgle site dgn Data
Penjaringan..
- Cakupan KN Lengkap
(LB3/
 Sitegoogle Kesga :
…, Ekohort
….)
- Cakupan Balita
(LB3/
Sitegoogle Kesga :
…,
Ekohort ….)
- Cakupan Pelayanan
Kesehatan Anak Usia
pendidikan Dasar (LB3/
Sitegoogle Kesga : …,
Ekohort ….)
Kesesuaian Laporan Indiktor
Kinerja/ LB3 di Googlesites
kesga dan Googlesites
Yankesprim
Laporan Tahunan
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan
Indikator Program
Tahuna
mencapai/
tidak mencapai target
- PDCA sesuai/ belum
sesuai
Laporan monev/ Feedback
Laporan Monev sebelumnya
sudah di tindak
lanjuti/ belum, terisi lengkap /
tidak
Pencatatan dan Pelaporan
Program :
- E Kohort
- Cakupan Pelayanan
Kesehatan BBL
- Cakupan Pelayanan
Kesehatan
 Balita
- Cakupan Pelayanan
Kesehatan Anak Usia
Pendidikan Dasar
- Data Bayi Balita Resti
- Data Ngider Sehat Bidan
- MTBS dan Gizi Buruk
- SSIDTK dan PMBA
- Buku KIA
- Laporan KTPA
- Puskesmas Ramah Anak

C. PROGRAM KB

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ada Tidak Keterang

an
RUK
RPK Tahunan
RPK Bulanan
Data Sumber Daya Manusia
Data Pelatihan
Program sebutkan
pelatihannya….
Data Sarana Prasarana
Program
Data Sarana prasarana yang
tidak
ada, kurang atau rusak di
masukkan ke RUK/RPK
Pedoman Program
SK Program
SOP Program
KAK Program
Pendanaan Program Sesuai
RUK dan RPK dan lainnya.
MOU dengan Pihak Ketiga
(Fasilitas Kesehatan di wilayah
kerja
 PKM, Sekolah,LSM dan
unsur lainnya)

2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang

Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan .
Kegiatan
Bulanan (LPK) ada dan
lengkap / tidak
Laporan Analisa Masalah
Program
Inonasi Program ada dan
lengkap / tidak
Bukti Laporan Pencapaian
Program dan Kegiatan
Program kepada Pimpinan
dan di sampaikan di Rapat
Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal
terkait Program
Bukti Sosialisasi dan
upaya
perbaikan Program
kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang
melibatkan Lintas Sektor,
Kader, fasilitas kesehatan di
wilayah kerja PKM,
sekolah dan unsur terkait
lainnya

3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)

Pembinaan, Ada Tidak Keterang

 Pengawasan dan an
Penilaian Kinerja
Program
Kesesuaian Laporan Indiktor
Kinerja/ LB3 di Googlesites
kesga dan Googlesites
Yankesprim
Laporan Tahunan
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan
Indikator Program
Tahuna
mencapai/
tidak mencapai target
- PDCA sesuai/ belum
sesuai
Laporan monev/ Feedback
Laporan Monev sebelumnya
sudah di tindak
lanjuti/ belum, terisi lengkap /
tidak
Pencatatan dan Pelaporan
Program :
- E Kohort
- Cakupan Pelayanan
Calon
Pengantin
- Cakupan Pelayanan KB
Aktif

D. PROGRAM KESEHATAN REMAJA

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ada Tidak Keterang

an
RUK
RPK Tahunan
RPK Bulanan
Data Sumber Daya Manusia
Data Pelatihan
Program sebutkan
pelatihannya….
 Data Sarana Prasarana
Program
Data Sarana prasarana yang
tidak
ada, kurang atau rusak di
masukkan ke RUK/RPK
Pedoman Program
SK Program
SOP Program
KAK Program
Pendanaan Program Sesuai
RUK dan RPK dan lainnya.
MOU dengan Pihak Ketiga
(Fasilitas Kesehatan di wilayah
kerja
PKM, Sekolah,LSM dan
unsur lainnya)

2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang

Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan .
Kegiatan
Bulanan (LPK) ada dan
lengkap / tidak
Laporan Analisa Masalah
Program
Inonasi Program ada dan
lengkap / tidak
Bukti Laporan Pencapaian
Program dan Kegiatan
Program kepada Pimpinan
dan di sampaikan di Rapat
Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal
terkait Program
 Bukti Sosialisasi dan
upaya
perbaikan Program
kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang
melibatkan Lintas Sektor,
Kader, fasilitas kesehatan di
wilayah kerja PKM,
sekolah dan unsur terkait
lainnya

3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)

Pembinaan, Ada Tidak Keterang

Pengawasan dan an
Penilaian Kinerja
Program
Data Pelayanan yang masuk
dalam SPM yaitu pelayanan
pada Anak Usia Pendidkan
Dasar sinkron/ tidak
sinkron antara di Googgle site
dgn Data Penjaringan.
- Cakupan Pelayanan
Kesehatan Anak Usia
Pendidikan Dasar
(LB3/ Sitegoogle Kesga
: …, Ekohort ….)
Kesesuaian Laporan
Indiktor Kinerja/
LB3 di Googlesites kesga
dan Googlesites Yankesprim
Laporan Tahunan
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan
Indikator
Program Tahuna

mencapai/ tidak
mencapai target
 - PDCA sesuai/ belum
sesuai
Laporan monev/ Feedback
Laporan
Monev sebelumnya sudah di
tindak lanjuti/ belum, terisi
lengkap / tidak
Pencatatan dan Pelaporan
Program :
- Register Remaja
- Cakupan Konselor
Sebaya
- Cakupan Posyandu
Remaja

E. PROGRAM UKS

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ada Tidak Keterang

an
RUK
RPK Tahunan
RPK Bulanan
Data Sumber Daya Manusia
Data Pelatihan
Program sebutkan
pelatihannya….
Data Sarana Prasarana
Program
Data Sarana prasarana yang
tidak ada, kurang atau rusak
di masukkan
ke RUK/RPK
Pedoman Program
SK Program
SOP Program
 KAK Program
Pendanaan Program Sesuai
RUK dan RPK dan lainnya.
MOU dengan Pihak Ketiga
(Fasilitas Kesehatan di
wilayah kerja PKM,
Sekolah,LSM dan
unsur
lainnya)

2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang

Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan .
Kegiatan Bulanan
(LPK) ada dan lengkap /
tidak
Laporan Analisa Masalah
Program
Inonasi Program ada dan
lengkap / tidak
Bukti Laporan Pencapaian
Program dan Kegiatan
Program kepada Pimpinan
dan di sampaikan di Rapat
Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal
terkait Program
Bukti Sosialisasi dan
upaya perbaikan
Program kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang
melibatkan Lintas Sektor,
Kader, fasilitas kesehatan di
wilayah kerja PKM,
sekolah dan unsur terkait
lainnya
3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)

Pembinaan, Ada Tidak Keterang

Pengawasan dan an
Penilaian Kinerja
Program
Data Pelayanan yang masuk
dalam SPM yaitu pelayanan
pada Anak Usia Pendidkan
Dasar sinkron/ tidak sinkron
antara di Googgle site dgn
Data Penjaringan Seusiakan
Dengan Capaian Program
Anak dan
Remaja
- Cakupan Pelayanan
Kesehatan Anak Usia
Pendidikan Dasar (LB3/
Sitegoogle Kesga : …,
Ekohort ….)
Kesesuaian Laporan Indiktor
Kinerja/ LB3 di Googlesites
kesga dan Googlesites
Yankesprim
Laporan Tahunan
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan
Indikator Program
Tahuna
mencapai/
tidak mencapai target
- PDCA sesuai/ belum
sesuai
Laporan monev/ Feedback
Laporan Monev sebelumnya
sudah di tindak
lanjuti/ belum, terisi lengkap /
 tidak
Pencatatan dan Pelaporan
Program :
- Pembinaan UKS
- Pembinaan Dokcil
- Pembinaan Sekolah
Sehat
- Data Penajringan
Kesehatan Anak
Sekolah

F. PROGRAM LANSIA

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ada Tidak Keterang

an
RUK
RPK Tahunan
RPK Bulanan
Data Sumber Daya Manusia
Data Pelatihan
Program sebutkan
pelatihannya….
Data Sarana Prasarana
Program
Data Sarana prasarana yang
tidak ada, kurang atau rusak
di masukkan
ke RUK/RPK
Pedoman Program
SK Program
SOP Program
KAK Program
Pendanaan Program Sesuai
RUK dan RPK dan lainnya.
MOU dengan Pihak Ketiga
(Fasilitas Kesehatan di
wilayah kerja PKM,
 Sekolah,LSM dan
unsur
lainnya)
2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang

Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan .
Kegiatan Bulanan
(LPK) ada dan lengkap /
tidak
Laporan Analisa Masalah
Program
Inonasi Program ada dan
lengkap / tidak
Bukti Laporan Pencapaian
Program dan Kegiatan
Program kepada
Pimpinan dan di sampaikan di
Rapat Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal
terkait Program
Bukti Sosialisasi dan
upaya perbaikan
Program kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang
melibatkan Lintas Sektor,
Kader, fasilitas kesehatan di
wilayah kerja PKM,
sekolah dan unsur terkait
lainnya

3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)

Pembinaan, Ada Tidak Keterang

Pengawasan dan an
Penilaian Kinerja
Program
Data Pelayanan yang masuk
dalam SPM yaitu pelayanan
pada Lanisa
sinkron/ tidak sinkron
antara di Googgle site
dgn E KOhort Lansia
- Cakupan Pelayanan
Kesehatan Lansia
(LB3/
Sitegoogle
Kesga : …, Ekohort ….)
Kesesuaian Laporan Indiktor
Kinerja/ LB3 di Googlesites
kesga dan Googlesites
Yankesprim
Laporan Tahunan
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan
Indikator Program
Tahuna
mencapai/
tidak mencapai target
- PDCA sesuai/ belum
sesuai
Laporan monev/ Feedback
Laporan Monev sebelumnya
sudah di tindak
lanjuti/ belum, terisi lengkap /
tidak
Pencatatan dan Pelaporan
Program :
- Puskesmas Santun
Lansia
- Pembinaan Caregiver
Lansia
- Pembinaan Posyandu
LAnsia
- Data Kesehatan Lansia
G. PROGRAM GIZI

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ada Tidak Keterang

an
RUK
 RPK Tahunan
RPK Bulanan
Data Sumber Daya Manusia
Data Pelatihan
Program sebutkan
pelatihannya….
Data Sarana Prasarana
Program
Data Sarana prasarana yang
tidak ada, kurang atau rusak
di masukkan
ke RUK/RPK
Pedoman Program
SK Program
SOP Program
KAK Program
Pendanaan Program Sesuai
RUK dan RPK dan lainnya.
MOU dengan Pihak Ketiga
(Fasilitas Kesehatan di
wilayah kerja PKM,
Sekolah,LSM dan
unsur
lainnya)

2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang

Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan .
Kegiatan Bulanan
(LPK) ada dan lengkap /
tidak
Laporan Analisa Masalah
Program
Inonasi Program ada dan
lengkap / tidak
 Bukti Laporan Pencapaian
Program dan Kegiatan
Program kepada Pimpinan
dan di sampaikan di Rapat
Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal
terkait Program
Bukti Sosialisasi dan
upaya perbaikan
Program kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang
melibatkan Lintas
Sektor, Kader,
fasilitas
kesehatan di wilayah kerja
PKM, sekolah dan unsur terkait
lainnya

3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)

Pembinaan, Ada Tidak Keterang

Pengawasan dan an
Penilaian Kinerja
Program
Data Pelayanan EPPGBM
Kesesuaian Laporan Indiktor
Kinerja/ LB3 Di Sigizi
dan Googlesites
Yankesprim
Laporan Tahunan
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan
Indikator Program
Tahuna
mencapai/
 tidak mencapai target
- PDCA sesuai/ belum
sesuai
Laporan monev/ Feedback
Laporan Monev sebelumnya
sudah di tindak
 lanjuti/ belum, terisi lengkap /
tidak
Pencatatan dan Pelaporan
Program :
- Pos Gizi
- Pembinaan Kader
Anti Anemia

H. PROGRAM NGIDER SEHAT BIDAN

1. Perencanaan Pogram (P1)

Perencanaan Pogram Ad Tidak Keterangan ( Uraikn

a Kelengkapan dan isi
masing2 item)
RUK √ Lengkap dan sudah di tanda
tangani Kepala
Puskesmas,
Petugas
memahami tentang indikator ini.
RPK Tahunan
RPK Bulanan
Data Sumber Daya Manusia
Data Pelatihan
Program sebutkan
pelatihannya….
Data Sarana Prasarana
Program
Data Sarana prasarana yang
tidak
ada, kurang atau rusak di
masukkan ke RUK/RPK
Pedoman Program
SK Program
SOP Program
KAK Program
Pendanaan Program Sesuai
RUK dan RPK dan lainnya.
 MOU dengan Pihak Ketiga
(Fasilitas Kesehatan di wilayah
kerja
PKM, Sekolah,LSM dan
unsur lainnya)

2. Penggerakan dan Pelaksanaan Program (P2)

Penggerakan dan Ada Tidak Keterang

Pelaksanaan an
Program
Laporan Pelaksanaan .
Kegiatan
Bulanan (LPK) ada dan
lengkap / tidak
Laporan Analisa Masalah
Program
Inonasi Program ada dan
lengkap / tidak
Bukti Laporan Pencapaian
Program dan Kegiatan
Program kepada
Pimpinan dan di sampaikan di
Rapat Internal PKM
Bukti SosialisasiInternal terkait
Program
Bukti Sosialisasi dan
upaya
perbaikan Program
kepada
lintas
Sektor dan unsur terkait
Kegiatan Program yang
melibatkan Lintas Sektor,
Kader, fasilitas kesehatan di
wilayah kerja PKM,
sekolah dan unsur terkait
lainnya
3. Pembinaan, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Program (P3)
 Pembinaan, Ada Tidak Keterang
Pengawasan dan an
Penilaian Kinerja
Program
Data Pelayanan yang masuk
dalam SPM yaitu pelayanan
pada ibu hamil dan pelayanan
pada Ibu Hamil, Ibu bersalin ,
Bayi Balita Resti sinkron/ tidak
sinkron antara di Googgle site
dg Gform
- Cakupan Ibu Hamil
(Balita
(LB3/ Sitegoogle Kesga
: …, Gform ….)
- Cakupan Ibu
Nifas
Balita (LB3/
Sitegoogle Kesga : …,
Gform ….)
- Cakupan Ibu
Hamil KEK
Balita (LB3/
Sitegoogle
Kesga : …, Gform ….)
- Cakuoan Bayi Balita

(LB3/ Sitegoogle Kesga :

…, Gform
….)
Laporan Tahunan
sudah/tidak
mengumpulkan.
- Data Cakupan
Indikator
Program Tahuna

mencapai/ tidak
mencapai target
 - PDCA sesuai/ belum
sesuai
Laporan monev/ Feedback
Laporan
Monev sebelumnya sudah di
tindak lanjuti/ belum, terisi
lengkap / tidak