PKP Lansia 2023

PETUNJUK PENGISIAN PKP
PENTING DIBACA
TERLEBIH DAHULU
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas TAHUN 2023 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : bjn.primerdantradisional@gmail.com
maksimal tanggal 5 pada bulan pertama tribulan berikutnya
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MASTER
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS BULANAN
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023
Puskesmas : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)
Kecamatan : Kabupaten : BOJONEGORO
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023
Kompilasi Capaian Kegiatan

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target Pencapaian Ketercapai Analisa akar Rencana
TAHUN Satuan %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Sasaran Sasaran (dalam an target penyebab Tindak
2023 (T) sasaran Riil
Variabel Program ( Tos ) (Tx S) satuan tahun n masalah Lanjut
dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan 100.00% orang 5036 5036.0 1368.0 27.2 356.0 401.0 327.0 284.0
Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia ≥ 60
tahun )
(Standar Pelayanan
Minimal ke 7)
2. Pelayanan 100.00% orang 6537 6537.0 1326.0 20.3 375.0 396.0 258.0 297.0
Kesehatan pada Pra
usia lanjut (45 - 59
tahun)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023
PUSKESMAS : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)

KECAMATAN : Kabupaten : BOJONEGORO
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Total Target % Hambatan/ Rencana
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan (dalam
No Sasaran Sasaran Cakupan Variabel/ Analisa Permasalah Tindak
Variabel Program 2023 (T) sasaran satuan Rata2
(S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2 an Lanjut
dalam % sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.UKM ESSENSIAL 1.3
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan 0.0
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 0.0
1. Rumah Tangga yang dikaji 20.00% Rumah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Tangga
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50.00% Institusi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70.00% Ponpes Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.1.2. Tatanan Sehat 0.0

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 55.00% Rumah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
indikator PHBS Tangga
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7 - 9 74.00% Institusi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 50.00% Ponpes Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3. Interview / Penyuluhan 0.0

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100.00% Posyandu Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100.00% Institusi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100.00% Ponpes Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.1.4. Pengembangan UKBM 0.0

1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76.00% Posyandu Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 78.00% Poskesdes/ Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Poskeskel
2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 0.0

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98.30% Desa Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 17.50% Desa Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100.00% Desa Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 0.0

1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100.00% Puskesmas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya &
(sasaran masyarakat) Jaringanny
a
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100.00% UKBM Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.0

2.1.2.1 Penyehatan Air 0.0
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 50.00% SAM Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Minum (SAM)
2 Sarana Air Minum (SAM) yang telah di IKL 90.00% SAM Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3 Sarana Air Minum (SAM) yang diperiksa 72.00% SAM Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
kualitas airnya
4 Sarana Air Minum (SAM) yang memenuhi 15.00% SAM Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
syarat
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) 0.0

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Pangan 68.00% TPP Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(TPP)
2. TPP yang memenuhi syarat kesehatan 55.00% TPP Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU) 0.0

1 Pembinaan sarana TFU Prioritas 80.00% TFU Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2 TFU Prioritas yang memenuhi syarat 30.00% TFU Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.0

1. Konseling Sanitasi 10.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Inspeksi Kesehatan Lingkungan PBL 20.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IKL 40.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0.0

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
1. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 90.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Sembarangan (SBS) Kelurahan
2. Desa/ Kelurahan Implementasi STBM 5 Pilar 30.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Kelurahan
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 15.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Kelurahan
2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana 7.9
2.1.3.1 Kesehatan Ibu 0.0
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100.00% Ibu hamil Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
di fasilitas kesehatan (Pf) -SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.0

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100.00% bayi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100.00% bayi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(KN lengkap) -SPM
3. Penanganan komplikasi neonatus 80.00% bayi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92.00% bayi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.0

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84.00% anak Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.0

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100.00% sekolah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100.00% sekolah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100.00% sekolah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia 18.6
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100.00% orang 5036.0 5036.0 1084.0 21.5 21.5
≥ 60 tahun ) (Standar Pelayanan
Minimal ke 7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100.00% orang 6537.0 6537.0 1029.0 15.7 15.7
(45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 28.6

1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
CPR)
2 Peserta KB baru 10.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3 Akseptor KB Drop Out < 10 % orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
4 Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
5 PUS dengan 4 T ber KB 80.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
6 KB pasca persalinan 60.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
7 CPW dilayanan kespro catin 65.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi 0.0

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat 0.0
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 89.00% balita Err:509 Err:509 0.0 0.0 0.0
balita (6-59 bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 83.00% bumil Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 56.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0.0

1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80.00% bumil Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
hamil Kurang Energi Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 88.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
standar tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12 balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 dokumen (dokumen)
warna kuning ) ( 100 % )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 20.0

1. Balita yang di timbang berat badanya ( D/S) 80.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 86.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan sangat pendek ) 16.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 50.00% bayi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 66.00% bayi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Menyusu Dini)
2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0.0

2.1.5.1. Diare 0.0
1. Pelayanan Diare Balita 100.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2 Cakupan Pemberian Oralit dan Zinc pada 100.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Penderita Diare Balita
3 Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Aktif (LROA)
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil 0.0

1. Deteksi Dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100.00% Ibu hamil Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Tatalaksana bu Hamil dengan Hepatitis B 100.00% Ibu hamil Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Reaktiif
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.0

1 Cakupan Penemuan penderita Pneumonia 75.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
balita
2 Penderita kasus pneumonia yang diobati 70.00% balita Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 0.0
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
80%
2. RFT penderita Kusta lebih dari orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
95%
4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
sosialisasi kusta 95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100.00% SD/MI Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.5.5.TBC 0.0
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 97.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC >90% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(Success Rate/SR)
4 Persentase pasien TBC dilakukan Investigasi >90% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Kontak
2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.0

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100.00% sekolah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.0

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Penderita DBD ditangani 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3. PE kasus DBD 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.5.8. Malaria 0.0

1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
berindikasi
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi 0.0

1. Persentase bayi usia 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)
2. UCI desa 100.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0

Kelurahan
3. Persentase bayi usia 0-11 bulan yang 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
mendapat antigen
baru
4. Persentase anak usia 12-24 bulan yang 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
mendapat imunisasi lanjutan baduta
5. Persentase anak yang mendapatkan imunisasi 80.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
lanjutan lengkap di usia sekolah dasar
6. Persentase wanita usia subur yang memiliki 80.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
status imunisasi T2+
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
7. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100.00% bulan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
pada lemari es penyimpan vaksin
8. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 100.00% buku Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
dengan jumlah vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
9. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90.00% laporan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 0.0

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3. Laporan MR01 tepat waktu >80% laporan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
4. Kelengkapan laporan MR01 > 90% laporan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
5. Ketepatan Laporan W2 (format SKDR) >80% laporan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
6. Kelengkapan laporan W2 (format SKDR) > 90 % laporan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
7. Persentase > 90 % alert Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Alert yang
direspon peringatan ini KLB/Wabah (alert
systems) minimal 80% di Puskesmas
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua Kelurahan
puluh empat) jam
9. Persentase 15.00% Kabupaten Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
kabupaten/kota yang / Kota
memiliki peta risiko
penyakit infeksi
emerging
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0.0

1 Fasyankes yang ada di wilayah Puskesmas 100.00% fasyankes Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
melaksanakan KTR
2 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 100.00% sekolah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
melaksanakan KTR
3 Tempat Anak Bermain yang ada di wilayah 100.00% Arena Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Puskesmas melaksanakan KTR anak-anak
4 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,8 % orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
tahun
5 Puskesmas menyelenggarakan layanan 100.00% Puskesmas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Upaya Berhenti Merokok (UBM)
6 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
7 Deteksi Dini Penyakit Hipertensi 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
8 Deteksi Dini Obesitas 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
9 Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
10 Deteksi Dini Stroke 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
11 Deteksi Dini Penyakit Jantung 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
12 Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Kronis 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(PPOK)
13 Deteksi Dini Kanker Payudara 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
14 Deteksi Dini Kanker Leher Rahim 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
15 Deteksi Dini Gangguan Indera 70.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
16 Prosentase Penderita TB yang diperiksa Gula 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
darahnya
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 50.0

1 Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan 60.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
risiko masalah kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining
2 Persentase penyandang gangguan jiwa yang 60.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
memperoleh layanan di Fasyankes
3 Jumlah kunjungan pasien pasung 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
4 Persentase kasus pasung yang 10.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
dilepaskan/dibebaskan
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.0 0.0

1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60.00% Keluarga Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40.00% Keluarga Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
memenuhi kebutuhan kesehatan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50.00% Kelompok Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
keperawatan
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
asuhan keperawatan Kelurahan
2.2. UKM PENGEMBANGAN 0.0

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.0
1. PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan 55.00% Paud dan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
/pemeriksaan gigi dan mulut TK
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30.00% Posyandu Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
dan mulut
2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 0.0

1. Persentase sekolah yang mendapatkan 10.00% sekolah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
sosialisasi/penyuluhan tentang pencegahan
& penanggulangan bahaya penyalahgunaan
NAPZA
2.2.3. Kesehatan Matra 0.0

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0

1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 25.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15.00% Panti sehat Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3. Pembinaan Penyehat Tradisional 50.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
4. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Kelurahan
5. Kelompok Asuhan Mandiri yang mendukung 1 kelompok Kelompok Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Program Prioritas
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.0

1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 40.00% Kelompok Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 90.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3. Puskemas menyelenggarakan pelayanan 30.00% puskesmas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 35.00% sekolah Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0

1 Puskesmas menyelenggarakan K3 50.00% puskesmas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Puskesmas (internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 50.00% puskesmas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 50.00% Kelompok Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
kelompok kesehatan kerja informal
2.2.7 Kefarmasian 0.0

Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat 0.0
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25.00% Kader Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
Gerakan masyrakat cerdas menggunakan
obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Kelurahan
Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
tersosialisasikan gema cermat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 10.0

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 10.0
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
mil
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2% rujukan Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
Spesialistik (RRNS)
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Mellitus (Standar Pelayanan Minimal ke 9)
6 Persentase Penyandang Hipertensi Yang 63.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Tekanan Darahnya Terkendali
7. Persentase Penyandang Diabetes Melitus 58.00% orang Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Yang Gula Darahnya Terkendali
8. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 gigi Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
tetap yang dicabut
9. Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan 100.00% bumil Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
gigi
10. Kelengkapan pengisian rekam medik 100.00% rekam Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
medik
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0.0

1 Kelengkapan pengisian informed consent 100.00% informed Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 40.0

1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80.00% item obat Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Fornas
2 . Ketersediaan obat 40 obat indikator 85.00% obat Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3. Ketersediaan 5 item vaksin indikator 100.00% vaksin Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
4 Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % kasus Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
5. Penggunaan antibiotika pada ≤8% kasus Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
penatalaksanaan kasus diare non spesifik
6. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% kasus Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
7 Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 obat Err:509 Err:509 Err:508 0.0 100.0
8 Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80.00% resep Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
pemberian informasi obat
9 Konseling 5.00% pasien Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
10 Pelayanan Informasi Obat 80.00% dokumenta Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
si
2.3.4. Pelayanan Laboratorium 0.0

1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60.00% jenis Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
dengan standar
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100.00% menit Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
pelayanan laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100.00% pemeriksa Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
internal (PMI)
2.3.5. Pelayanan Rawat Inap 0.0

1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
tidur
2. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat 100.00% rekam Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
inap medik
2.5. MUTU 0.0

2.5.1. INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS 0.0
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan > 85% petugas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri 100.00% petugas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
(APD)
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100.00% petugas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua 90.00% pasien Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Kasus Sensitif Obat (SO)
5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan Ante 100.00% ibu hamil Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
Natal Care (ANC) Sesuai Standar
6 Kepuasan Pasien > 76,61% pasien Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2.5.2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0.0

1 Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100.00% petugas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
2 Pengelolaan Obat obat yang perlu diwaspadai 100.00% petugas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
3 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, 100.00% petugas Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar pada tindakan/bedah minor
4 Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat 100.00% pasien Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
terjatuh
2.5.3. PELAPORAN INSIDEN 0.0

1 Pelaporan insiden 100.00% dokumenta Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0
si
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II


variabel
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Tangga
Pendidikan

IV)

Tangga
Pendidikan

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Poskeskel

Mandiri )

a
Perkembangan UKBM

Minum (SAM)
kualitas airnya
syarat

(TPP)

kesehatan


1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Kelurahan
Kelurahan

(KN1)
(KN lengkap) -SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Minimal ke 7)
(45 - 59 tahun)

CPR)

Remaja Putri

gizi kurang

(N/D)
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare 0.0
Aktif (LROA)

Reaktiif

balita
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 0.0
80%
90%
95%
2.1.5.5.TBC 0.0
(Success Rate/SR)
Kontak

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.5.8. Malaria 0.0

SD
pengobatan standar

berindikasi

0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

Kelurahan
mendapat antigen
baru
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
pelarutnya

Alert yang
puluh empat) jam
penyakit infeksi
emerging

melaksanakan KTR
melaksanakan KTR
tahun
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
(PPOK)
darahnya


keperawatan
keperawatan

dan mulut

NAPZA

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

Kelurahan
Program Prioritas


perkantoran

obat
Obat

mil
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Spesialistik (RRNS)
tetap yang dicabut
gigi
medik

consent

Fornas
si

dengan standar
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
internal (PMI)

tidur
inap medik
2.5. MUTU 0.0

(APD)

terjatuh

si
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I


variabel
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Tangga
Pendidikan

IV)

Tangga
Pendidikan

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Poskeskel

Mandiri )

a
Perkembangan UKBM

Minum (SAM)
kualitas airnya
syarat

(TPP)

kesehatan


1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Kelurahan
Kelurahan

(KN1)
(KN lengkap) -SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Minimal ke 7)
(45 - 59 tahun)

CPR)

Remaja Putri

gizi kurang

(N/D)
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare 0.0
Aktif (LROA)

Reaktiif

balita
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 0.0
80%
90%
95%
2.1.5.5.TBC 0.0
(Success Rate/SR)
Kontak

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.5.8. Malaria 0.0

SD
pengobatan standar

berindikasi

0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

Kelurahan
mendapat antigen
baru
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
pelarutnya

Alert yang
puluh empat) jam
penyakit infeksi
emerging

melaksanakan KTR
melaksanakan KTR
tahun
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
(PPOK)
darahnya


keperawatan
keperawatan

dan mulut

NAPZA

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

Kelurahan
Program Prioritas


perkantoran

obat
Obat

mil
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Spesialistik (RRNS)
tetap yang dicabut
gigi
medik

consent

Fornas
si

dengan standar
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
internal (PMI)

tidur
inap medik
2.5. MUTU 0.0

(APD)

terjatuh

si
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III


variabel
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Tangga
Pendidikan

IV)

Tangga
Pendidikan

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Poskeskel

Mandiri )

a
Perkembangan UKBM

Minum (SAM)
kualitas airnya
syarat

(TPP)

kesehatan


1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Kelurahan
Kelurahan

(KN1)
(KN lengkap) -SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Minimal ke 7)
(45 - 59 tahun)

CPR)

Remaja Putri

gizi kurang

(N/D)
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare 0.0
Aktif (LROA)

Reaktiif

balita
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 0.0
80%
90%
95%
2.1.5.5.TBC 0.0
(Success Rate/SR)
Kontak

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.5.8. Malaria 0.0

SD
pengobatan standar

berindikasi

0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

Kelurahan
mendapat antigen
baru
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
pelarutnya

Alert yang
puluh empat) jam
penyakit infeksi
emerging

melaksanakan KTR
melaksanakan KTR
tahun
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
(PPOK)
darahnya


keperawatan
keperawatan

dan mulut

NAPZA

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

Kelurahan
Program Prioritas


perkantoran

obat
Obat

mil
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Spesialistik (RRNS)
tetap yang dicabut
gigi
medik

consent

Fornas
si

dengan standar
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
internal (PMI)

tidur
inap medik
2.5. MUTU 0.0

(APD)

terjatuh

si
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV


variabel
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Tangga
Pendidikan

IV)

Tangga
Pendidikan

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Poskeskel

Mandiri )

a
Perkembangan UKBM

Minum (SAM)
kualitas airnya
syarat

(TPP)

kesehatan


1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Kelurahan
Kelurahan

(KN1)
(KN lengkap) -SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Minimal ke 7)
(45 - 59 tahun)

CPR)

Remaja Putri

gizi kurang

(N/D)
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare 0.0
Aktif (LROA)

Reaktiif

balita
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 0.0
80%
90%
95%
2.1.5.5.TBC 0.0
(Success Rate/SR)
Kontak

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.5.8. Malaria 0.0

SD
pengobatan standar

berindikasi

0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

Kelurahan
mendapat antigen
baru
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
pelarutnya

Alert yang
puluh empat) jam
penyakit infeksi
emerging

melaksanakan KTR
melaksanakan KTR
tahun
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
(PPOK)
darahnya


keperawatan
keperawatan

dan mulut

NAPZA

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

Kelurahan
Program Prioritas


perkantoran

obat
Obat

mil
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Spesialistik (RRNS)
tetap yang dicabut
gigi
medik

consent

Fornas
si

dengan standar
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
internal (PMI)

tidur
inap medik
2.5. MUTU 0.0

(APD)

terjatuh

si
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II


variabel
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Tangga
Pendidikan

IV)

Tangga
Pendidikan

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Poskeskel

Mandiri )

a
Perkembangan UKBM

Minum (SAM)
kualitas airnya
syarat

(TPP)

kesehatan


1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Kelurahan
Kelurahan

(KN1)
(KN lengkap) -SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Minimal ke 7)
(45 - 59 tahun)

CPR)

Remaja Putri

gizi kurang

(N/D)
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare 0.0
Aktif (LROA)

Reaktiif

balita
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 0.0
80%
90%
95%
2.1.5.5.TBC 0.0
(Success Rate/SR)
Kontak

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.5.8. Malaria 0.0

SD
pengobatan standar

berindikasi

0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

Kelurahan
mendapat antigen
baru
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
pelarutnya

Alert yang
puluh empat) jam
penyakit infeksi
emerging

melaksanakan KTR
melaksanakan KTR
tahun
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
(PPOK)
darahnya


keperawatan
keperawatan

dan mulut

NAPZA

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

Kelurahan
Program Prioritas


perkantoran

obat
Obat

mil
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Spesialistik (RRNS)
tetap yang dicabut
gigi
medik

consent

Fornas
si

dengan standar
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
internal (PMI)

tidur
inap medik
2.5. MUTU 0.0

(APD)

terjatuh

si
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS TAHUNAN


variabel
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Tangga
Pendidikan

IV)

Tangga
Pendidikan

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Poskeskel

Mandiri )

a
Perkembangan UKBM

Minum (SAM)
kualitas airnya
syarat

(TPP)

kesehatan


1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Kelurahan
Kelurahan

(KN1)
(KN lengkap) -SPM

72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Minimal ke 7)
(45 - 59 tahun)

CPR)

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 89.00% balita Err:509 Err:509 Err:509 0.0 0.0
Remaja Putri

gizi kurang

(N/D)
Eksklusif
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Menyusu Dini)

2.1.5.1. Diare 0.0
Aktif (LROA)

Reaktiif

balita
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 0.0
80%
90%
95%
2.1.5.5.TBC 0.0
(Success Rate/SR)
Kontak

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.5.8. Malaria 0.0

SD
pengobatan standar

berindikasi

0-11 bulan yang
mendapat Imunisasi
Dasar Lengkap (IDL)

Kelurahan
mendapat antigen
baru
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
pelarutnya

Alert yang
puluh empat) jam
penyakit infeksi
emerging

melaksanakan KTR
melaksanakan KTR
tahun
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
(PPOK)
darahnya


keperawatan
keperawatan

dan mulut

NAPZA

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

Kelurahan
Program Prioritas


perkantoran

obat
Obat

mil
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
Spesialistik (RRNS)
tetap yang dicabut
gigi
medik

consent

Fornas
si

dengan standar
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
internal (PMI)

tidur
inap medik
2.5. MUTU 0.0

(APD)

terjatuh

si
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala
Target Nilai Capaian
Hasil Ketercapaian
Analisa akar
Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
Kinerja Pelaksanaan target tahun n Tindak Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) pokok dan fungsi pokok dan pokok dan
Puskesmas bedasarkan tahunan Puskesmas, fungsi fungsi
pada analisis kebutuhan tidak Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan berdasarkan tidak bedasarkan
pelayanan kesehatan pada analisis berdasarkan pada analisis
sebagai upaya untuk kebutuhan pada analisis kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat masyarakat
secara optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi, visi, misi, tugas visi, misi, tugas
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan pokok dan pokok dan
dibuat berdasarkan fungsi fungsi fungsi
analisa situasi, kebutuhan Puskesmas,tidak Puskesmas, Puskesmas,
dan harapan masyarakat berdasarkan tidak bedasarkan
dan hasil capaian kinerja, pada analisis berdasarkan pada analisis
prioritas serta data 2 kebutuhan pada analisis kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan
data survei, disahkan oleh kinerja masyarakat dan kinerja , ada
Kepala Puskesmas kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak ada tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan RPK pembahasan pembahasan pembahasan
yang akan dijadwalkan dengan LP dengan LP dengan LP
selama 1 (satu) tahun maupun LS, maupun LS maupun LS
dengan memperhatikan dalam penentuan dalam dalam
visi misi dan tata nilai jadwal penentuan penentuan
Puskesmas jadwal jadwal
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
LP,rencana tindak lanjut pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
(corrective action) , kegiatan dan hasil bulan
beserta tindak langkah koreksi lokmin,undanga sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. n rapat lokmin
Dokumen lokmin awal tiap bulan
tahun memuat lengkap
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
tribulanan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin membahas review evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tribulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
LP, corrective action, kegiatan dan hasil yang
beserta tindak lanjutnya langkah koreksi lokmin,undanga melibatkan
secara lengkap tindak n rapat lokmin peran serta LS
lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran
LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakukan Dilakukan 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Sehat (12 1. KB kurang dari >30%, dilakukan survei survei minimal
Indikator Keluarga 2. Persalinan di faskes 30% intervensi awal >30%,dilakukan lebih dari 30%,
Sehat) dan dilakukan intervensi awal, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi entri data aplikasi dilakukakan intervensi awal,
dasar lengkap, bayi entri data dilakukan entri
dengan ASI eksklusif apalikasi dan data aplikasi,
dilakukan dilakukan
4. Balita ditimbang analisis hasil analisis data
survei dan dilakukan
5. Penderita TB, intervensi
hipertensi dan gangguan lanjut`
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang
dilakukan oleh
Puskesmas dan
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
(SMD) keadaan dan masalah dilakukan dan SOP SMD KA dan SOP kerangka
yang dihadapi masyarakat tapi belum SMD, acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan pelaksanaan,
masyarakat untuk SMD, ada rekapan,
mengatasi masalah rekapan hasil analisis dan
tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada jenis kegiatan
dianalisis untuk analisis dan yang
menyusun upaya, jenis kegiatan dibutuhkan
selanjutnya masyarakat yang masyarakat dari
dapat digerakkan untuk dibutuhkan hasil SMD.
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
batas kewenangannya..
8 Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dengan masyarakat dalam pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat rangka pemberdayaan setahun setahun, ada setahun, ada
dalam rangka (meliputi keterlibatan hasil hasil
pemberdayaan dalam perencanaan, pembahasan pembahasan
Individu, Keluarga pelaksanaan dan evaluasi untuk pemberdayaan
dan Kelompok kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat,
Keluarga dan Kelompok. masyarakat ada tindaklanjut
pemberdayaan
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
uraian tugas Puskesmas dan uraian SK Tim, Mutu, tidak ada Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM uraian uraian tugas dan uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM tugas serta evaluasi tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, pelaksanaa uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan n uraian uraian tugas
Pasien serta Audit tugas
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan rencana program mutu
pasien pasien lengkap dengan program perbaikan dan pelaksanaan dan
sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
daya, jadwal audit keselamata mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan n pasien bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen pelaksanaan dan mutu dan bukti dana, sumber
serta bukti pelaksanaan evaluasinya pelaksanaan daya serta bukti
serta evaluasinya dan evaluasi pelaksanaan
belum dilakukan dan
evaluasinya
11 Pelaksanaan proses identifikasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
manajemen risiko evaluasi, pengendalian melakukan identifikasi risiko, identifikasi identifikasi
di Puskesmas dan meminimalkan risiko proses tidak ada upaya risiko, ada risiko, ada
di Puskesms manajemen pencegahan dan upaya upaya
risiko dan penanganan pencegahan pencegahan
tidak ada risiko, tidak ada dan dan
dokumen dokumen register penanganan penanganan
register risiko risiko, ada risiko, ada
risiko dokumen dokumen
register risiko register risiko
tidak lengkap lengkap
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari data ada, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Kotak saran, sms, email, analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
wa, telpon dll), melakukan lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
analisa, membuat dengan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut, rencana ada evaluasi belum
tindak lanjut dan evaluasi tindak ada .
lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Masyarakat kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
untuk mengetahui rencana tindak sebagian ada , dengan
kepuasan masyarakat lanjut, tindak rencana tindak rencana tindak
terhadap lanjut dan lanjut, tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang evaluasi serta lanjut dan lanjut dan
telah dilakukan publikasi belum evaluasi serta evaluasi serta
Puskesmas ada publikasi belum telah
ada dipublikasikan
14 Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
layanan sepanjang tahun, dilakukan dokumen dokumen dokumen
meliputi audit input, audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
proses (PDCA) dan internal ada analisa, analisa, analisa,
output pelayanan, ada rencana tindak rencana tindak rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut, tidak ada lanjut, tindak
instrumen, hasil dan lanjut dan tindak lanjut lanjut dan
laporan audit internal evaluasi dan evaluasi evaluasi
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Manajemen Manajemen (RTM) RTM, setahun, setahun, ada kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen notulen, daftar ada notulen,
2x/tahun untuk meninjau dan notulen, daftar hadir, ada daftar hadir,
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, analisa, analisa,
mutu, dan kinerja pelaksanaa ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pelayanan/ upaya n kegiatan rencana tindak lanjut lanjut
Puskesmas untuk perbaikan lanjut (perbaikan/peni (perbaikan/peni
memastikan kelanjutan, dan (perbaikan/penin ngkatan mutu), ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, peningkata gkatan tindak lanjut tindak lanjut
dan efektifitas sistem n mutu mutu),belum ada dan belum dan evaluasi
manajemen mutu dan tindak lanjut dan dilakukan
sistem pelayanan, evaluasi evaluasi
menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu
16 Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
updating data dan informasi tentang : data dan data 50% data75% pencatatan dan
dan informasi capaian program (PKP), pelaporan pelaporan,
KS, hasil survei SMD, benar
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Updating data >60 % dan >50% kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Aplikasi Sarana, berdasarkan data ASPAK SPA < 60 <60 % dan >60 % dan >60 % dan
Prasarana, Alat yang telah diupdate % dan kelengkapan alat kelengkapan kelengkapan
Kesehatan secara berkala ( minimal kelengkapa kesehatan <50 % alat kesehatan alat kesehatan
(ASPAK) 2 kali dalam setahun, tgl n alat berdasarkan data <50 % > 50%
30 Juni dan 31 Desember kesehatan ASPAK yang berdasarkan berdasarkan
tahun berjalan ) dan telah <50 % dan sudah diupdate data ASPAK data ASPAK
divalidasi Dinkes data dan divalidasi yang sudah yang sudah
Kab/Kota. ASPAK Dinkes Kab/Kota diupdate dan diupdate dan
belum divalidasi divalidasi
diupdate Dinkes Dinkes
dan Kab/Kota Kab/Kota
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
ASPAK dan berisi ketersediaan analisis data, rencana data SPA , data lengkap
rencana tindak Sarana , Prasarana dan data tindak lanjut, rencana tindak dengan
lanjut alkes (SPA) di masing- tindak lanjut dan lanjut, tidak ada rencana tindak
masing ruangan dan evaluasi belum tindak lanjut lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang ada dan evaluasi lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak evaluasi
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemelihara dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan an dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
prasarana pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dan tidak pelaksanaan. pelaksanaan.
dilakukan
pemelihara
an
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
dan bukti pelaksanaan dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi. kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5 Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis medis dan non medis pemelihara dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan non medis terjadwal dan sudah an dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan peralatan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dengan adanya jadwal dan tidak pelaksanaan. pelaksanaan.
dan bukti pelaksanaan dilakukan
pemelihara
an
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1.3. Manajemen Keuangan

1 Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
keuangan keuangan yang disertai data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
bukti belum di lakukan sebagian keuangan,
analisa, rencana analisa, belum analisa lengkap
tindak lanjut, ada rencana dengan
tindak lanjut dan tindak lanjut, rencana tindak
evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
evaluasi
2 Data keuangan Data pencatatan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dan laporan pelaporan pertanggung data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung jawaban keuangan ke belum ada sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Dinkes analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
pengeluaran , realisasi tindak lanjut dan lanjut dan lanjut dan
capaian keuangan yang evaluasi evaluasi belum evaluasi
disertai bukti ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kebutuhan Kebutuhan SDM dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
sesuai kompetensinya nakes dari 9 nakes nakes
berdasarkan beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pokok (tanggung Penanggung Jawab SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan dengan uraian tugas SO dan Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta pokok dan tugas integrasi uraian uraian tugas 50% uraian tugas uraian tugas
uraian tugas jabatan karyawan tugas karyawan 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan
3 Data Data kepegawaian Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
kepegawaian meliputi dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa , sebagian ada , dengan
PA dan hasil rencana tindak rencana tindak rencana tindak
pengembangan SDM lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
(sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut dan lanjut dan
seminar, workshop, evaluasi evaluasi belum evaluasi
dll),analisa pemenuhan ada
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/ pengadaan, dokumentasi
penerimaan, pelaksanaan
penyimpanan, distribusi, SOP. Dokumen
pencatatan dan pelaksanaan :
pelaporan, dll) dan (perencanaan
pelayanan farmasi klinik (RKO),
(Pengkajian Dan permintaan/
Pelayanan Resep , pengadaan(LPL
penyiapan obat, PO/SP),
penyerahan obat, penerimaan( B
pemberian informasi obat, AST),
konseling, evaluasi penyimpanan(k
penggunaan obat (EPO), artu stok),
Visite pemantauan terapi distribusi(LPLP
obat (PTO) khusus untuk O unit/SBBK),
Puskesmas rawat inap , pencatatan dan
pengelolan obat pelaporan( LPL
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
farmasi (adanya pallet, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
rak obat, lemari obat, penggunaan
lemari narkotika sesuai SOP
psikotropika, lemari es (kondisi
untuk menyimpan obat, terawat, bersih)
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu
stok) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
informasi pengelolaan sediaan data/dokum lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu en ada dokumen baik, tidak ada baik, analisa
Kefarmasian stok/sistem informasi data hasil analisa, tidak lengkap dengan
stok obat, laporan pelaksanaan, ada tindak rencana tindak
narkotika/psikotropika, Monitoring lanjut dan lanjut dan
LPLPO, laporan evaluasi, tidak evaluasi evaluasi
ketersediaan obat) terarsip dengan
maupun pelayanan baik, rencana
farmasi klinik tindak lanjut dan
(dokumentasi Verifikasi evaluasi belum
Resep, PIO, Konseling, ada
EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya
Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan
(Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan),
Hasil pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023 Tribulan I
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
Target Nilai Ketercapaian Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional HASIL penyebab
Kinerja target tahun n Tindak Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai 10 0.00
secara optimal
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai 10 0.00
kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 10 0.00
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 0.00
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10 0.00
LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei Dilakukan survei Dilakukan Dilakukan 10 0.00
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD, 10 0.00
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
8 Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 0.00
pemberdayaan
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim 10 0.00
Internal), serta
sekali setahun
10 Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 10 0.00
belum dilakukan dan
evaluasinya
11 Pelaksanaan proses identifikasi, Tidak Melakukan Melakukan Melakukan 10 0.00

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data 10 0.00
lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, 10 0.00
ada dipublikasikan
14 Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10 0.00

15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 10 0.00
menghasilkan luaran
peningkatan mutu
16 Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap 10 0.00

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10 0.00

1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 0.00
divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis 10 0.00
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
dilakukan
pemelihara
an
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
5 Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 0.00
pemelihara
an
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10 0.00

1 Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada 10 0.00
evaluasi
2 Data keuangan Data pencatatan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan 10 0.00
disertai bukti ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 0.00

1 Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 10 0.00
kebutuhan
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK 10 0.00
integrasi karyawan
3 Data Data kepegawaian Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, 10 0.00
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 10 0.00
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP, 10 0.00
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana 10 0.00
stok) dan sarana
perkamen, etiket)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, 10 0.00
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 0.00

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 10 0.00
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 10 0.00
1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023 Tribulan II
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
stok) dan sarana
perkamen, etiket)
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023 Semester I
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
emergensi dll) PO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin, laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan Pelayanan
Resep (skrining
stok) dan sarana
perkamen, etiket)
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023 Tribulan III
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
stok) dan sarana
perkamen, etiket)
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023 Tribulan IV
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
stok) dan sarana
perkamen, etiket)
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023 Semester II
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
stok) dan sarana
perkamen, etiket)
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2023 Tahunan
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
Skala Analisa akar
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
kepala
Puskesmas
Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
langkah koreksi.
LS
dilakukan dilakukan
jiwa mendapat
pengobatan, tidak
dilakukan oleh
Puskesmas dan
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai
pemberdayaan
Internal), serta
sekali setahun
belum dilakukan dan
evaluasinya

lanjut,
tindak lanjut
dan
evaluasi
ada dipublikasikan

menghasilkan luaran
peningkatan mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

divalidasi
Dinkes
Kab/Kota
pemenuhan kebutuhan
SPA.
dilakukan
pemelihara
an
pemelihara
an

evaluasi
disertai bukti ada

kebutuhan
integrasi karyawan
standar jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
dan evaluasi nya
stok) dan sarana
perkamen, etiket)
waktu,serta adanya
(Rencana Usulan
Hasil pelaksanaan,

1. Baik bila
> 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila
5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila
<5,5
nilai rata-rata
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen

NO Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 0.00
1.Manajemen Umum 0.00
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
0.00
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 0.00
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 0.00
5.Manajemen PelayananKefarmasian 0.00
II UKM Esensial 1.31

1.Upaya Promosi Kesehatan 0.00
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 0.00
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
7.87
dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 0.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian
0.00
Penyakit Menular dan Tidak Menular
6.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
0.00
Masyarakat ( Perkesmas)
III UKM Pengembangan 0.00

1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.00
2.Penanganan Masalah Penyalahgunaan
0.00
Napza
3. Kesehatan Matra 0.00
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00
6. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00
7. Kefarmasian 0.00
IV UKP 10.00
1.Pelayanan non rawat inap 10.00
2.Pelayanan gawat darurat 0.00
3.Pelayanan kefarmasian 40.00
4.Pelayanan laboratorium 0.00
5.Pelayanan rawat inap 0.00
V Mutu 0.00
1. Indikator Nasional Mutu (INM)
0.00
Puskesmas
2. Sasaran Keselamatan Pasien 0.00
3. Pelaporan Insiden 0.00
Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

5.61
dan KB
0.00
0.00

0.00
Napza
7. Kefarmasian 0.00
IV UKP 10.00
V Mutu 0.00
0.00
Puskesmas
Lampiran 7 Semester I
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

8.72
dan KB
0.00
0.00

0.00
Napza
7. Kefarmasian 0.00
IV UKP 10.00
V Mutu 0.00
0.00
Puskesmas
Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

4.76
dan KB
0.00
0.00

0.00
Napza
7. Kefarmasian 0.00
IV UKP 10.00
V Mutu 0.00
0.00
Puskesmas
Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

4.76
dan KB
0.00
0.00

0.00
Napza
7. Kefarmasian 0.00
IV UKP 10.00
V Mutu 0.00
0.00
Puskesmas
Lampiran 7 Semester II
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

4.76
dan KB
0.00
0.00

0.00
Napza
7. Kefarmasian 0.00
IV UKP 10.00
V Mutu 0.00
0.00
Puskesmas
Lampiran 7 Tahunan
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

0.00
Prasarana

8.72
dan KB
0.00
0.00

0.00
Napza
7. Kefarmasian 0.00
IV UKP 10.00
V Mutu 0.00
0.00
Puskesmas
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Upaya Pelayanan Tanda Tangan &
Rata2 Rata2 Tanda Tangan & Nama
NO Kesehatan, Manajemen dan ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas
Program Upaya Petugas Puskesmas
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Administrasi dan Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
II UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
2.Upaya Kesehatan
Lingkungan
3.Upaya
Pelayanan Kesehatan Ibu,
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi
5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit
Menular dan Tidak Menular
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
6.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
III UKM Pengembangan
1.Pelayanan Kesehatan Gigi

Masyarakat
2.Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
3. Kesehatan Matra
4. Pelayanan Kesehatan
Tradisional
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Olahraga
Kerja
7. Kefarmasian
IV UKP
1.Pelayanan non rawat inap
2.Pelayanan gawat darurat

PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap
V Mutu
1. Indikator Nasional Mutu
(INM) Puskesmas
2. Sasaran Keselamatan
Pasien
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
TAHUN :............................................
Mutu Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3. Pelaporan Insiden

PKP Lansia 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Lansia 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

Kompilasi Capaian Kegiatan

2.1.3.5. Pelayanan Kesehatan Lansia

PUSKESMAS : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

2.1.1.2. Tatanan Sehat 0.0

2.1.1.3. Interview / Penyuluhan 0.0

2.1.1.4. Pengembangan UKBM 0.0

2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 0.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 0.0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.0

2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) 0.0

2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU) 0.0

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.0

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0.0

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.0

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.0

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 28.6

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi 0.0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 0.0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 20.0

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0.0

2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil 0.0

2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.0

2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0.0

2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.0

2.1.5.8. Malaria 0.0

2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0

2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi 0.0

2. UCI desa 100.00% Desa / Err:509 Err:509 Err:508 0.0 0.0

2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 0.0

2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0.0

2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa 50.0

2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.0 0.0

2.2. UKM PENGEMBANGAN 0.0

2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 0.0

2.2.3. Kesehatan Matra 0.0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.0

2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0

2.2.7 Kefarmasian 0.0

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 10.0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 0.0

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 40.0

2.3.4. Pelayanan Laboratorium 0.0

2.3.5. Pelayanan Rawat Inap 0.0

2.5. MUTU 0.0

2.5.2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0.0

2.5.3. PELAPORAN INSIDEN 0.0

PUSKESMAS : Tipe Puskesmas : 1 ( 1. Rawat inap, 2. Non Rawat Inap)

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

2.1.1.2. Tatanan Sehat 0.0

2.1.1.3. Interview / Penyuluhan 0.0

2.1.1.4. Pengembangan UKBM 0.0

2.1.1.5. Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 0.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 0.0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.0

2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) 0.0

2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU) 0.0

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.0

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0.0

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.0