Lampiran 3

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Capaian
Kegiatan
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Rencana
Target Tahun Total %Cakupan /Progra
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun n Penyebab Tindak
2022 (dalam %) Sasaran Riil m
Variabel Program Mei
Program sasaran) Variabel Masalah Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (14) (22) (23) (24)
UKM Pengembangan 100.0
2.2.3 Penanganan Masalah
0 100.0
Penyalahgunaan Napza

Penyediaan dan penyebaran

Tanggal Dilaksanakan
informasi tentang pencegahan & Siswa Tercapai Kegiatan bukan Pada RPK bulan
1. 10% 53 5 6 11.3 100.0 3.0
penanggulangan bahaya pada bulan ini selanjutnya
penyalahgunaan Napza
 5.5.2 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK ) BULAN

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan

Penyediaan dan Menambah pengetahuan tentang

penyebaran informasi pencegahan & penanggulangan
bahaya penyalahgunaan Napza
tentang pencegahan
& penanggulangan
1 NAPZA bahaya
penyalahgunaan
Napza

Pelaporan hasil laporan disampaikan sesuai jadwal

2 kegiatan PJ Program tgl 5 awal bulan
Ke PJ UKM
3 Pencatatan dan Laporan terkirim sesuai jadwal tgl 5
Pelaporan (Ke Dinas awal bulan
Kesehatan)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangbinangun

dr. Yulianti
NIP. 19760732010012013
 BAB V.
AN ( RPK ) BULAN MEI NAPZA TAHUN 2023

Penanggung Volume
Sasaran Target Sasaran Jadwal
Jawab Kegiatan

3 kali Kegiatan 15,16,17 Mei

53 Sekolah 5 Sekolah PJ Napza
dalam sebulan 2023

Puskesmas Puskesmas 1 x Keg 3/MEI/2023

PJ Napza

Puskesmas / Puskesmas / PJ Napza 1 x Keg 3/MEI/2023

Dinkes Dinkes
 Lokasi
Rincian Pelaksanaan Biaya
Pelaksanaan

SMP MA’ARIF 1
Transport petugas 2 Org x 1 kali GAWEREJO, MTs
x 3 Sekolah x Rp. 75.000 = ISHLAHIYAH KURO, BOK
Rp.450.000 MA BAHRUL ULUM
BLAWI

1 x Keg Puskesmas
Karangbinangun SWADAYA

1 x kegiatan Dinas Kesehatan SWADAYA

Lamongan /
Puskesmas
Karangbinangun, 30 April 2023
Karangbinangun
Penanggung Jawab UKM
Program Kesehatan NAPZA

Showraydah Listya Ningrum, Amd.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGBINANGUN
Jl. Raya Karangbinangun No.30 Karangbinangun Kode pos 62293
Telp (0322) 3382579. e-mail:puskesmaskarangbinangun12@gmail.com

KESESUAIAN PERENCANAAN KEGIATAN DENGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM NAPZA
BULAN MEI 2023

1 KEGIATAN : Penyediaan dan penyebaran informasi tentang pencegahan & penanggulangan bahaya penyalahgunaan Napza
NO PERENCANAAN PELAKSANAAN KESESUAIAN
SOP Penyuluhan dan Skrining Napza 6 Prosedur Penyuluhan dan Skrining Napza 6
1 Sesuai
langkah langkah
2 Jadwal 15,16,17 Mei 2023 dilaksanakan15,16,17 Mei 2023 Sesuai
3 Sasaran 3 Sekolah Sasaran 3 Sekolah Sesuai
Sasaran SMP MA’ARIF 1 GAWEREJO, MTs
4 Di 3 sekolah kec. Karbin ISHLAHIYAH KURO, MA BAHRUL ULUM Sesuai
BLAWI
Petugas promkes puskesmas Petugas promkes puskesmas
5 Sesuai
karangbinangun, karangbinangun,

NO MONITORING RTL PELAKSANAAN EVALUASI TINDAK LANJUT

1 Kesesuaian SOP,tempat dan petugas,
ketidaksesuaian pada jadwal karena
pandemi
Melanjutkan
Kegiatan dilaksanakan sesuai RPK belum dilakukan Telah di lakukan Melakukan Intervensi pada
kunjungan selanjutnya
Perubahan kegiatan sesuai RPK Institusi Pendidikan dengan penempelan
pada tahun depan
program laeflet dan penyuluhan
berikutnya sesuai RPK

2 KEGIATAN : MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN HASIL KEGIATAN PJ PROGRAM KE PJ UKM

NO PERENCANAAN PELAKSANAAN KESESUAIAN
1 SOP melakukan pelaporan 5 langkah Prosedur pelaporan 5 Langkah Sesuai
2 Jadwal Akhir bulan dilaksanakan bulan akhir bulan Sesuai
3 Sasaran petugas Napza Sasaran petugas Napza Sesuai
4 Di aula puskesmas Di aula puskesmas Sesuai
 Petugas Napza dan pJ UKM puskesmas Petugas Napza dan PJ UKM puskesmas
5 Sesuai
karangbinangun karangbinangun

NO MONITORING RTL PELAKSANAAN EVALUASI TINDAK LANJUT

1 Kesesuaian SOP,jadwal ,tempat dan
petugas
Kegiatan dilaksanakan sesuai RPK
Telah dilakukan kegiatan
sesuai RPK program
Melanjutkan
Telah di lakukan pelaporan kegiatan akhir kunjungan selanjutnya
bulan ke PJ UKM pada tahun depan
berikutnya sesuai RPK

3 KEGIATAN : PENCATATAN DAN PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN

NO PERENCANAAN PELAKSANAAN KESESUAIAN
1 SOP melakukan pelaporan 5 langkah Prosedur pelaporan 5 Langkah Sesuai
2 Jadwal Akhir bulan dilaksanakan bulan akhir bulan Sesuai
3 Sasaran petugas Napza Sasaran petugas Napza Sesuai
4 Di Dinkes puskesmas Di Dinkes puskesmas Sesuai
5 Petugas Napza dan Sie Napza Dinkes Petugas Napzadan Sie Napza Dinkes Sesuai

NO MONITORING RTL PELAKSANAAN EVALUASI TINDAK LANJUT

1 Kesesuaian SOP,jadwal ,tempat dan
petugas
Kegiatan dilaksanakan sesuai RPK
Telah dilakukan kegiatan
sesuai RPK program
Melanjutkan
Telah di lakukan pelaporan kegiatan akhir kunjungan selanjutnya
bulan ke Sie Promkes Dinkes pada tahun depan
berikutnya sesuai RPK

PENANGGUNG JAWAB UKM Penanggung Jawab

Program
FARIDAH MAIRANI, Amd. Keb Showraydah Listya Ningrum, Amd.Keb
NIP. 19800507 200801 2 019