Lampiran 10

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Target
Pencapaian Analisa
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Kinerja Puskesmas Ketercapaian
Satuan Total (dalam %Cakupan Akar Rencana
No Program/Variabel/Sub 2023 Sasaran Sub Target Tahun
sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Penyebab Tindak Lanjut
Variabel Program (dalam Variabel n
sasaran) Masalah
(1) (2) %)
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 100.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan 100% berkas 3 3 3 100.0 100.0
pengisian informed Tercapai _ Dipertahankan
consent

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM Esensial Pasuruan, 30 Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. DIAN PUSPITA MARYANI dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub 2023 Sasaran Sub Target Tahun Penyebab
sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Variabel Program (dalam Variabel n Masalah
sasaran)
(1) (2) %)
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 100.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 2 2 2 100.0 100.0
informed consent Tercapai _ Dipertahankan

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM Esensial Pasuruan, 28 Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. DIAN PUSPITA MARYANI dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar
Satuan Total %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun Penyebab
sasaran Sasaran Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Variabel Program (dalam %) sasaran) Variabel n Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 3 3 3 100.0 100.0
informed consent Tercapai _ Dipertahankan

Mengetahui, Penanggung Jawab UKM Esensial Pasuruan, 1 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. DIAN PUSPITA MARYANI dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian

Satuan Total %Cakupan Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2023 Sasaran (dalam satuan Sub Target Tahun
sasaran Sasaran Riil Variabel Program Penyebab Masalah Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 100.0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0

1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 4 4 4 100.0 100.0
informed consent Tercapai _ Dipertahankan

Mengetahui, Penanggung Jawab UKP Pasuruan, 30 April 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. DIAN PUSPITA MARYANI dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian

Satuan Total %Cakupan Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2023 Sasaran (dalam satuan Sub Target
sasaran Sasaran Riil Variabel Program Masalah Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel Tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 100.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 3 3 3 100.0 100.0
informed consent Tercapai _ Dipertahankan

Mengetahui, Penanggung Jawab UKP Pasuruan, 30 Mei 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. DIAN PUSPITA MARYANI dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Satuan Total %Cakupan Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2023 Sasaran (dalam satuan Sub
sasaran Sasaran Riil Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Program (dalam %) sasaran) Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 100.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 5 5 5 100.0 100.0
informed consent Tercapai _ Dipertahankan

Mengetahui, Penanggung Jawab UKP Pasuruan, 27 Juni 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. DIAN PUSPITA MARYANI dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHA

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran
sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 20 20

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trajeng

drg. DIAN PUSPITA MARYANI

NIP. 19770120 201001 2 010
NERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS SEMESTER 1

Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian

%Cakupan
(dalam satuan Sub Target Tahun
Riil Variabel Program
sasaran) Variabel n
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
100.0
100.0

20 100 100 Tercapai

Penanggung Jawab UKP

dr. Heigy Mutiha Putri

NIP. 19910114 202012 2 005
 Lampiran 10

Analisa Akar Rencana

Penyebab Masalah Tindak Lanjut
(13) (14)

_ Dipertahankan

Pasuruan, 1 Juli 2023

Koordinator Ruang Tindakan

Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep

NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub 2023 Sasaran Sub Target Tahun Penyebab
sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Variabel Program (dalam Variabel n Masalah
sasaran)
(1) (2) %)
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 5 5 5 100.0 100.0
informed consent Tercapai _ Dipertahankan

Mengetahui, Penanggung Jawab UKP Pasuruan, 31 Juli 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. DIAN PUSPITA MARYANI dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS
Target
Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaian Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub 2023 Sasaran Sub Target Tahun Penyebab
sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Variabel Program (dalam Variabel n Masalah
sasaran)
(1) (2) %)
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 100.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 100.0
1 Kelengkapan 100% berkas 4 4 4 100.0 100.0
pengisian informed Tercapai _ Dipertahankan
consent

Mengetahui, Penanggung Jawab UKP Pasuruan, 31 Agustus 2023

Kepala UPT Puskesmas Trajeng Koordinator Ruang Tindakan

drg. Dian Puspita Maryani dr. Heigy Mutiha Putri Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep
NIP. 19770120 201001 2 010 NIP. 19910114 202012 2 005 NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAY

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2023 Sasaran
sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trajeng

drg. DIAN PUSPITA MARYANI

NIP. 19770120 201001 2 010
UNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian

%Cakupan
(dalam satuan Sub Target Tahun
Riil Variabel Program
sasaran) Variabel n
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Tercapai

Penanggung Jawab UKP

dr. Heigy Mutiha Putri

NIP. 19910114 202012 2 005
 Lampiran 10

Analisa Akar Penyebab

Rencana Tindak Lanjut
Masalah
(13) (14)

_ Dipertahankan

Pasuruan, 30 September 2023

Koordinator Ruang Tindakan

Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep

NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAY

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2023 Sasaran
sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trajeng

drg. DIAN PUSPITA MARYANI

NIP. 19770120 201001 2 010
UNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian

%Cakupan
(dalam satuan Sub Target Tahun
Riil Variabel Program
sasaran) Variabel n
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Tercapai

Penanggung Jawab UKP

dr. Heigy Mutiha Putri

NIP. 19910114 202012 2 005
 Lampiran 10

Analisa Akar Penyebab

Rencana Tindak Lanjut
Masalah
(13) (14)

_ Dipertahankan

Pasuruan, 31 Oktober 2023

Koordinator Ruang Tindakan

Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep

NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAY

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2023 Sasaran
sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trajeng

drg. DIAN PUSPITA MARYANI

NIP. 19770120 201001 2 010
UNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian

%Cakupan
(dalam satuan Sub Target Tahun
Riil Variabel Program
sasaran) Variabel n
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Tercapai

Penanggung Jawab UKP

dr. Heigy Mutiha Putri

NIP. 19910114 202012 2 005
 Lampiran 10

Analisa Akar Penyebab

Rencana Tindak Lanjut
Masalah
(13) (14)

_ Dipertahankan

Pasuruan, 30 November 2023

Koordinator Ruang Tindakan

Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep

NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UP

Pelayanan Kesehatan/ Target Target

Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2023 Sasaran
sasaran Sasaran
Program (dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Trajeng

drg. DIAN PUSPITA MARYANI

NIP. 19770120 201001 2 010
UNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pencapaian % Kinerja Puskesmas Ketercapaian

%Cakupan
(dalam satuan Sub Target Tahun
Riil Variabel Program
sasaran) Variabel n
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Tercapai

Penanggung Jawab UKP

dr. Heigy Mutiha Putri

NIP. 19910114 202012 2 005
 Lampiran 10

Analisa Akar Penyebab

Rencana Tindak Lanjut
Masalah
(13) (14)

_ Dipertahankan

Pasuruan, 31 Desember 2023

Koordinator Ruang Tindakan

Abdul Rohim Alfansyah A.Md, Kep

NIPPPK. 19900502 202221 1 002
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #NAME?
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #NAME?
1 Kelengkapan pengisian 100% berkas #NAME? #NAME? 210 #NAME? #NAME?
informed consent
 Lampiran 10
HATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

Ketercapaian
Analisa Akar Penyebab
Target Tahun Rencana Tindak Lanjut
Masalah
n
(12) (13) (14)

Tercapai _ Dipertahankan