PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :………………………………………. Hari/Tanggal :…………………………………………………

Tanggal Lahir :……………………………………… No. RM :…………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Ruangan :…………………………………………………
Alamat :………………………………………. Jam Mulai Anestesi :…………………………………………………

Tanda Vital Waktu

Nama Obat Yang
No. Dosis 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
Diberikan TD N Nafas S

Kesadaran :
Jam selesai Tindakan :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )

Keterangan :
Diberi tanda (√) jika obat anestesi mulai menimbulkan efek