\

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAJENG
JL. Raya Lumbang No. 59 Kecamatan Lumbang Kab. Pasuruan Telp. (0335) 581028
Email : puskesmas.lumbang@gmail.com
PASURUAN

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS TRAJENG

Nomor: 440/101/426.102.30/2023

TENTANG
TIM CODE BLUE DI UPT PUSKESMAS TRAJENG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG ,

MENIMBANG : Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang

optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan kualitas
pelayanan yang diberikan serta keamanan dan keselamatan
bagi pasien maupun bagi petugas medisnya;

Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue

Puskesmas yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis (airway-cardiac arrest) di UPT
Puskesmas Trajeng Kota Pasuruan;

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim Code Blue
Puskesmas yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas;

MENGINGAT : Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431);

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5063);

Permenkes No. 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan

Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
 Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TRAJENG TENTANG TIM

CODE BLUE DI UPT PUSKESMAS TRAJENG

KESATU : Susunan Tim Code Blue UPT Puskesmas TRAJENG Kota Pasuruan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tim Code Blue UPT Puskesmas TRAJENG sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KESATU mempunyai fungsi, tugas dan wewenang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Surat Keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini

dibebankan pada RBA UPT Puskesmas TRAJENG Kota Pasuruan.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : TRAJENG
Pada tanggal : 24 Juni 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

drg. DIAN PUSPITA M

NIP. 19770120 201001 2 010

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 TRAJENG TENTANG TIM CODE BLUE
DI UPT PUSKESMAS TRAJENG
Nomer : 440/101/426.102.30/2023
Tanggal : 24 Juni 2023

SUSUNAN TIM CODE BLUE UPT PUSKESMAS TRAJENG KOTA

PASURUAN

Tim Code Blue

PJ Medis : dr. Heigy Mutiha Putri

PJ Perawat : Abdul Rohim Alfansyah, Amd., Kep.
Kapten Tim : Hendra Jaya, A.Md, Kep
Tim Resusitasi : 1. Dessy Rizky Puspita Sari A.Md.Kep
2. Rika Midayanti A.Md.Kep
3. Yuanita Ari Puspita Ningsih A.Md.Kep

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

drg. Dian Puspita Sari

NIP. NIP. 19770120 201001 2 010

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

 TRAJENG TENTANG TIM CODE BLUE
DI UPT PUSKESMAS TRAJENG
Nomer : 440/101/426.102.30/2023
Tanggal : 24 Juni 2023

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE UPT PUSKESMAS TRAJENG KOTA

PASURUAN

a. Tim Code Blue bertanggung jawab terhadap seluruh area puskesmas.

b. Mengidentifikasi/triage pasien di ruang perawatan.
c. Menangani pasien gawat dan gawat darurat di ruang perawatan.
d. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat/gawat darurat di ruang
perawatan.
e. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat diruang perawatan.
f. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pengunjung atau staf di area puskesmas.
g. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pengunjung atau staf di area puskesmas.
h. Code Blue akan dikumandangkan ketika terdapat masalah henti jantung dan napas yang
mungkin menimpa pasien, pengunjung, maupun staf.

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAJENG

drg. Dian Puspita Sari

NIP. NIP. 19770120 201001 2 010