PKP 2021gigi PKM Pandian

PETUNJUK PENGISIAN PKP
1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

a. PROGRAM BULANAN :
- Pada Kolom TOTAL SASARAN yang diblok warna PINK
- Pada Kolom CAPAIAN KEGIATAN JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
- Pada Kolom 21 di isi angka capaian dan keterangan sesuai dengan tahapan evaluasi
- Sub Program yang ditulis warna merah bisa diartikan tidak menjadi faktor pembagi bila tidak ada sasaran
- Kolom Blok oranye adalah indikator baru
- Kolom yang di blok warna kuning artinya ada nilai range (Baca cara pengisian)
- Kolom di blok warna hijau baca keterangan disebelah kanan
b. MANAJEMEN BULANAN :
- Pada kolom Hasil JANUARI – DESEMBER yang diblok warna PINK
2. Jika Poin nomor satu sudah terisi dengan benar maka sheet :
a. PROGRAM TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan PROGRAM TAHUNAN akan terisi secara otomatis
b. MANAJEMEN TRIBULAN 1,2 , 3, 4 SEMESTER 1,2 dan MANAJEMEN TAHUNAN akan terisi secara otomatis
c. REKAP ANALISA TRIBULAN 1,2,3,4 SEMESTER 1,2 dan REKAP ANALISA TAHUNAN akan terisi secara otomatis
3. Kolom Analisa Hambatan, Hambatan dan Rencana Tindak Lanjut pada sheet :
a. PROGRAM BULANAN, TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
Akreditasi Puskesmas ( Seperti buku analisa hasil penilaian kinerja puskesmas tahun 2019 )
b. MANAJEMEN BULANAN,TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
c. REKAP TRIBULAN,SEMESTER DAN TAHUNAN harap diisi sesuai dengan Standar
4. Laporan PKP dikirim Ke Dinas Kesehatan per Tribulan melalui email : yankes_smp@yahoo.co.id maksimal tanggal 5
pertama tribulan berikutnya ( Softcopy Hasil trib I harus masuk paling lambat tanggal 22 Juni 2020 )
CATATAN PENTING :
FILE MASTER FORM PKP TIDAK BOLEH DIISI
PENGISIAN PKP PADA FILE YANG SUDAH DI COPY DARI FILE MASTER
AGAR BILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN TDK MERUSAK RUMUS YG SUDAH DIBUAT PADA DOKUMEN MAST
gi bila tidak ada sasaran
cara otomatis
risi secara otomatis
n terisi secara otomatis
Standar
an Standar
oo.co.id maksimal tanggal 5 pada bulan

uni 2020 )
E MASTER
UAT PADA DOKUMEN MASTER
PENGHITUNGAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Target Analisa
Total Target Pencapaian Ketercapa Rencana
Kesehatan/ TAHUN Satuan %Cakupa akar
No Sasaran Sasaran (dalam ian target Tindak
Program/Variabel/Sub 2020 (T) sasaran n Riil penyebab
( Tos ) (Tx S) satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des tahun n Lanjut
Variabel Program dalam % masalah
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang

20% Rumah Tangga 11412 2282.4 1482.0 13.0 372 542 568 0 0 0
dikaji
2.Institusi Pendidikan Institusi

50% 29 14.5 8.0 27.6 0 7 1 0 0 0
yang dikaji Pendidikan
3. Pondok Pesantren
100% Ponpes 5 5 4.0 80.0 2 2 0 0 0 0
( Ponpes) yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

Rumah Tangga
?? yang memenuhi 10 62% 11412 7075.44 700.0 6.1 169 272 259 0 0 0
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 70% 15 10.5 0.0 0.0 0 0 0 0 0 0
indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-18
Ponpes dikaji
?? indikator PHBS Pondok 30% 5 1.5 1.0 20.0 0 0 0 1 0 0
Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
Rumah
?? pada Kelompok Rumah 100% 41 41 24.0 58.5 6 3.0 6 4 1 4
Tangga
Tangga
2. Kegiatan intervensi
Institusi
?? pada Institusi 100% 29 29 8.0 27.6 5 0.0 3 0 0 0
Pendidikan
Pendidikan
3.Kegiatan intervensi
?? pada Pondok 100% Ponpes 5 5 4.0 80.0 2 2.0 0 0 0 0
Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita
PURI (Purnama 75% Posyandu 41 30.75 6.0 14.6 2 1.0 1 1 0 1
Mandiri)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.Poskesdes/ Poskesdes/
98% 7 6.86 4.0 57.1 1 1.0 1 1 0 0
Poskeskel Aktif Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1.Desa/Kelurahan
98% Desa 7 6.86 7.0 100.0 7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Siaga Aktif
2.Desa/Kelurahan
Siaga Aktif PURI 17% Desa 7 1.19 0.0 0.0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
(Purnama Mandiri )
3.Pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa 7 7 7.0 100.0 7 0.0 0 0 0 0
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan
untuk program prioritas
di dalam gedung Puskesmas &
?? 100% 12 12 6.0 50.0 1 1.0 1 1.0 1.0 1.0
Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
2..Promosi kesehatan
untuk program prioritas
melalui pemberdayan
?? masyarakat di bidang 100% kali 12 12 6.0 50.0 1 1 1 1 1 1
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung
Puskesmas)
3. Promosi kesehatan
?? program prioritas di 81% Sekolah 25 20.25 8.0 32.0 0 5 0 3 0 0
Sekolah (SD dan SMP)
4 Pengukuran dan
Pembinaan tingkat 100% UKBM 73 73 29.0 39.7 7 3 6 6 1 6
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) / Sarana
35% SAB/SAM 6893 2412.55 1410.0 20.5 115.0 115.0 115.0 115.0 115.0 115.0 120.0 120.0 120.0 120.0 120.0 120.0
Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 87% SAB/SAM 2412.0 2098.44 1265.0 52.4 98.0 98.0 98.0 98.0 98.0 98.0 109.0 112.0 108.0 115.0 116.0 117.0
memenuhi syarat
kesehatan
3.Sarana Air Bersih

(SAB)/ Sarana Air
Minum ( SAM ) yang 60% SAB/SAM 2098.0 1258.8 839.0 40.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 70.0 75.0 70.0 70.0 70.0 70.0
diperiksa kualitas
airnya
4.Rumah Tangga yang

memiliki akses
terhadap Sarana Air 88% RT 9393 8265.84 9393.0 100.0 783.0 783.0 783.0 783.0 783.0 783.0 783.0 783.0 783.0 783.0 783.0 780.0
Bersih (SAB) /Sarana
Air Minum ( SAM )
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 65% TPM 123 79.95 84.0 68.3 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
(TPM)
2.TPM yang memenuhi

syarat kesehatan
47% TPM 80 37.6 46.0 57.5 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.0 4.0 5.0 3.0 3.0 4.0
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
40% Rumah 9458 3783.2 3783.0 40.0 316.0 316.0 316.0 316.0 316.0 316.0 314.0 314.0 316.0 315.0 314.0 314.0
perumahan
2.Rumah yang
memenuhi syarat 75% Rumah 3783 2837.25 2870.0 75.9 237.0 237.0 237.0 237.0 237.0 237.0 224.0 235.0 243.0 254.0 237.0 255.0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana
88% TTU 52 45.76 48.0 92.3 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
TTU Prioritas
2.TTU Prioritas yang

memenuhi syarat 63% TTU 46 28.98 30.0 65.2 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 2.0 2.0 3.0 1.0 2.0 2.0
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 600 60 60.0 10.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.0
2. Inspeksi Sanitasi
??
PBL
20% orang 60 12 20.0 33.3 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 3.0 2.0 2.0 3.0 2.0
3.Intervensi terhadap
??
pasien PBL yang di IS
40% orang 12 4.8 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Kepala Keluarga
(KK) yg Akses 90% RT 10673 9605.7 9612.0 90.1 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0 801.0
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang
sudah ODF
76% Desa/kel 7 5.32 7.0 100.0 7.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3. Pelaksanaan
Kegiatan STBM di 20% Desa/kel 7 1.4 1.0 14.3 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Kunjungan Pertama
Ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 438 438 455.0 103.9 40.0 41.0 37.0 28.0 34.0 41.0 46.0 40.0 39.0 40.0 34.0 35.0
2.Pelayanan
kesehatan untuk ibu
hamil (K4)
100% ibu hamil 459 459 455.0 99.1 31.0 37.0 46.0 30.0 35.0 35.0 38.0 42.0 38.0 37.0 36.0 50.0
SPM ke 1
3.Pelayanan
Persalinan oleh
tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 418 418 460.0 110.0 39.0 45.0 51.0 46.0 41.0 35.0 38.0 27.0 32.0 42.0 36.0 28.0
SPM ke 2
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan
100% orang 418 418 458.0 109.6 39.0 45.0 50.0 46.0 41.0 34.0 38.0 27.0 32.0 42.0 36.0 28.0
di fasilitas kesehatan
(Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh

tenaga kesehatan (KF)
98% orang 418 409.64 457.0 109.3 24.0 39.0 45.0 51.0 47.0 41.0 35.0 38.0 27.0 32.0 42.0 36.0
6.Penanganan
komplikasi kebidanan 80% orang 88 70.4 59.0 67.0 ET 5.0 7.0 7.0 3.0 6.0 5.0 1.0 4.0 7.0 7.0 7.0
(PK)
7. Ibu hamil yang

diperiksa HIV
95% Bumil K1 459 436.05 323.0 70.4 41.0 30.0 37.0 27.0 19.0 17.0 27.0 16.0 44.0 20.0 19.0 26.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama 100% bayi 410 410 356.0 86.8 25.0 38.0 30.0 37.0 34.0 39.0 33.0 24.0 27.0 25.0 24.0 20.0
( KN1)
2.Pelayanan
Kesehatan Neonatus
0 - 28 hari (KN 100% bayi 417 417 356.0 85.4 25.0 38.0 30.0 37.0 34.0 39.0 33.0 24.0 27.0 25.0 24.0 20.0
lengkap) SPM Ke
3
3.Penanganan
80% bayi 63 50.4 27.0 42.9 2.0 3.0 2.0 4.0 2.0 2.0 0.0 1.0 2.0 2.0 3.0 4.0
komplikasi neonatus
4.Pelayanan kesehatan
98% bayi 410 401.8 385.0 93.9 37.0 38.0 37.0 36.0 34.0 26.0 28.0 21.0 30.0 41.0 27.0 30.0
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan
kesehatan anak balita 86% balita 1641 1411.26 1253.0 76.4 149.0 143.0 93.0 114.0 85.0 106.0 114.0 79.0 87.0 94.0 81.0 108.0
(12 - 59 bulan)
2. Pelayanan
kesehatan balita (0 - 100% balita 2075 2075 1738.0 83.8 193.0 229.0 165.0 172.0 142.0 162.0 184.0 154.0 27.0 90.0 108.0 112.0
59 bulan) SPM ke 4
3. .Pelayanan
kesehatan Anak pra 82% anak 811 665.02 429.0 52.9 27.0 37.0 33.0 41.0 37.0 34.0 41.0 42.0 47.0 40.0 26.0 24.0
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan 100% sekolah 15 15 1.0 6.7 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 1 0 0 0
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
SMP/MTs/SMPLB yang
? melaksanakan 100% sekolah 8 8 4.0 50.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 4 0 0 0
pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
? yang melaksanakan 100% sekolah 7 7 3.0 42.9 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 3 0 0 0
pemeriksaan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I sampai
? dengan kelas 9 dan 100% orang 5692 5692 2814.0 49.4 93 95 2155.0 9 10 18.0 12.0 7.0 384.0 15.0 8.0 8.0
diluar satuan
pendidikan dasar
( SPM ke 5 )
?
remaja
100% orang 7294 7294 1074.0 14.7 169.0 176.0 129.0 20.0 17.0 36.0 36.0 61.0 294.0 45.0 54.0 37.0
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif
(Contraceptive 70% orang 5637 3945.9 3975.0 70.5 3845.0 9.0 1.0 4.0 3.0 4.0 19.0 22.0 17.0 21.0 19.0 11.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 4637 463.7 320.0 6.9 26.0 27.0 21.0 29.0 24.0 15.0 29.0 32.0 32.0 34.0 31.0 20.0
3. Akseptor KB Drop
Out
< 10 % orang 4637 162.295 224.0 4.8 52.0 18.0 20.0 25.0 21.0 19.0 10.0 10.0 15.0 13.0 12.0 9.0
4. Peserta KB
mengalami komplikasi
< 3 ,5 % orang 5637 197.295 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
5. Peserta KB
mengalami efek < 12,50% orang 5637 704.625 398.0 7.1 28.0 29.0 43.0 28.0 34.0 30.0 28.0 49.0 39.0 31.0 34.0 25.0
samping
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
6. PUS dengan 4 T ber

KB
80% orang 2270 1816 76.0 3.3 41.0 5.0 1.0 7.0 1.0 0.0 7.0 1.0 5.0 2.0 4.0 2.0
7. KB pasca persalinan 60% orang 438 262.8 188.0 42.9 15.0 22.0 11.0 26.0 17.0 11.0 23.0 17.0 18.0 13.0 15.0
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
?
pada bayi umur 6-11
90% bayi 206 185.4 375.0 182.0 159.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 216.0 0 0 0 0
bulan
2.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
? pada balita umur 12-59 90% balita 1665 1498.5 259.1 15.6 0.0 1622.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1487.0 0 0 0 0
bulan 2 (dua) kali
setahun
3.Pemberian 90 tablet
Besi pada ibu hamil
98% bumil 459 449.82 454.0 98.9 31.0 36.0 46.0 30.0 35.0 35.0 38.0 42.0 38.0 37.0 36.0 50.0
4.Pemberian Tablet
? Tambah Darah pada 30% orang 1834 550.2 1001.1 54.6 1690.0 1690.0 1690.0 0.0 0.0 1351.0 932.0 932.0 932.0 932.0 932.0 932.0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
?
pada balita kurus
90% Balita 2 1.8 9.0 450.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 3.0 1.0 2.0
2. Pemberian Proses
Asuhan Gizi pada 100% Balita 2 12 10.0 500.0 2.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 1.0 3.0 0.0 2.0 0.0 1.0
Balita Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang

mendapat PMT- 80% Bumil 34 27.2 16.0 47.1 3.0 1.0 2.0 3.0 0.0 1.0 3.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0
Pemulihan
4.Balita gizi buruk

mendapat perawatan
?
sesuai standar
100% Balita 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Penimbangan balita
D/S
80% balita 2075 1660 1419.0 68.4 1702.0 1845.0 1795.0 1122.0 1137.0 1250.0 1294.0 1825.0 1309.0 1302.0 1290.0 1419.0
2.Balita naik berat

badannya (N/D)
65% balita 1215 789.75 869.6 71.6 1329.0 1332.0 1397.0 814.0 395.0 558.0 598.0 827.0 918.0 709.0 729.0 829.0
3.Balita Bawah Garis

?
Merah (BGM)
< 1,8% Balita 1475 26.55 32.0 2.2 3.0 4.0 3.0 2.0 1.0 1.0 2.0 4.0 3.0 5.0 2.0 2.0
4.Rumah Tangga
? mengkonsumsi garam 90% RT 0 0 173.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 173.0 0.0 0.0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang

?
Energi Kronis (KEK)
< 15% Bumil 184 36.248 34.0 18.5 2.0 4.0 3.0 2.0 5.0 2.0 3.0 3.0 2.0 4.0 0.0 4.0
6. Bayi usia 6 (enam )

bulan mendapat ASI 50% Bayi 28 14 59.0 210.7 0.0 22.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 37.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 50% bayi 412 206 324.0 78.6 25.0 6.0 45.0 37.0 32.0 27.0 26.0 23.0 28.0 30.0 24.0 21.0
Menyusu Dini )
8 Balita pendek
? < 24 % balita 1779 448.308 15.5 0.9 0.0 19.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12.0 0.0 0.0 0.0 0.0
(Stunting )
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare 8
1.Pelayanan Diare
Balita
100% Balita 1703 1703 59.0 3.5 11.0 8.0 10.0 7.0 5.0 6.0 3.0 2.0 1.0 2.0 2.0 2.0
2. Proporsi
Penggunaan Oralit 100% Balita 1703 1703 354.0 20.8 66.0 48.0 60.0 42.0 30.0 36.0 18.0 12.0 6.0 12.0 12.0 12.0
pada balita
3. Proporsi
Penggunaan Zinc
100% Balita 1703 1703 295.0 17.3 55.0 40.0 50.0 35.0 25.0 30.0 15.0 10.0 5.0 10.0 10.0 10.0
4. Pelaksanaan
kegiatan Layanan
?
Rehidrasi Oral Aktif
100% 1703 1703 1.0 0.1 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
(LROA)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan penderita
Pneumonia balita
90% orang 1703 1532.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak lebih dari

dari kasus Kusta baru 80%
orang 8 6.4 2.0 25.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta
90%
orang 1 0.9 2.0 200.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3. Proporsi tenaga
lebih dari
? kesehatan Kusta
95%
orang 45 42.75 45.0 100.0 45.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu
lebih dari
? mendapat sosialisasi
95%
orang 15 14.25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kusta
5. SD/ MI telah
dilakukan screening 100% SD/MI 14 14 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang

?
ditemukan dan diobati
80% orang 60 48 19.0 31.7 2.0 4.0 2.0 0.0 2.0 2.0 2.0 2.0 0.0 1.0 1.0 1.0
2.Persentase
Pelayanan orang
terduga TBC
?
mendapatkan
100% orang 1011 1011 167.0 16.5 18.0 11.0 8.0 17.0 16.0 16.0 5.0 13.0 17.0 12.0 24.0 10.0
pelayanan sesuai
standar ( SPM 11 )
3.Angka Keberhasilan
? pengobatan kasus TBC 90% 0 77 69.3 34.0 44.2 10.0 6.0 3.0 1.0 4.0 5.0 3.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
100% anak 15 15 7.0 46.7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 7.0 0.0 0.0 0.0
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi
HIV mendapatkan 100% orang 589 589 612.0 103.9 58.0 55.0 43.0 49.0 28.0 68.0 70.0 49.0 61.0 49.0 40.0 42.0
pemeriksaan HIV
( SPM 12 )
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. Angka Bebas Jentik lebih dari

?
(ABJ) 95%
rumah 1904 1808.8 2893.0 151.9 701.0 592.0 502.0 259.0 0.0 0.0 649.0 0.0 0.0 190.0 0.0 0.0
2. Penderita DBD
?
ditangani
100% orang 14 14 5.0 35.7 2.0 0.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
? 3.PE kasus DBD 100% orang 14 14 5.0 35.7 2.0 0.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
? yang dilakukan 100% orang 14 14 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
? Malaria yang diobati 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
Malaria yang di follow 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap

? 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
? kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Dasar

Lengkap)
93% orang 414 385.02 201.0 48.6 34.0 34.0 36.0 38.0 24.0 35.0
2. UCI desa 100% orang 7 7 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 678 644.1 194.0 28.6 50.0 44.0 45.0 20.0 23.0 12.0
bulan)
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD
95% orang 530 503.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD
95% orang 530 503.5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
6. Imunisasi Td pada
anak SD kelas 2 dan 5
95% orang 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada

WUS (15-49 th)
85% orang 9175 7798.75 28050.0 305.7 4683.0 4698.0 4670.0 4671.0 4658.0 4670.0
8.Imunisasi TT2 plus

bumil (15-49 th)
85% orang 436 370.6 1268.0 290.8 210.0 205.0 185.0 203.0 194.0 271.0
9. Pemantauan suhu
VVM, serta Alarm
Dingin pada lemari es
100% 365 365 143.0 39.2 25.0 23.0 25.0 25.0 20.0 25.0
penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku

catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah
vaksin program
100% 9 9 7.0 77.8 7.0
imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero

? reporting / KIPI Non 90% laporan 7 6.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang

tepat waktu
>80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
2.Kelengkapan laporan
STP
> 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
3.Laporan C1 tepat
waktu
>80% laporan 12 9.6 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
C1
> 90% laporan 12 10.8 12.0 100.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
5.Laporan W2
(mingguan) yang tepat >80% laporan 52 46.8 48.0 92.3 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
waktu
W2 (mingguan)
> 90% laporan 52 46.8 48.0 92.3 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
7.Grafik Trend
Mingguan Penyakit 100% 0 0 #DIV/0! 0.0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan
yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% desa/kelurahan 7 7 6.0 85.7 0.0 0.0 0.0 2.0 1.0 2.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan 50% desa/kelurahan 7 3.5 7.0 100.0 7.0 7.0 7.0 0.0 0.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0
kegiatan Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas
atau Puskesmas
50% sekolah 29 14.5 3.0 10.3 3.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia usia
15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
100% orang 22823 22823 6114.0 26.8 286.0 1177.0 923.0 534.0 346.0 442.0 479.0 431.0 422.0 422.0 466.0 186.0
kesehatan sesuai
standar ( SPM Ke 6 )
10%
4. Deteksi Dini Kanker
(akumulasi
Leher rahim dan kanker
mulai tahun orang 9172 917.2 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Payudara pada wanita
2015 -
usia 30 - 50 tahun
2020)
2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan
rumah
100% KK 11383 11383 4622.0 40.6 350.0 343.0 488.0 433.0 392.0 402.0 393.0 356.0 367.0 371.0 370.0 357.0
2. Kepala Keluarga
( KK ) rawan kesehatan
yang mendapat Asuhan 90% orang 798 718.2 603.0 75.6 34.0 24.0 32.0 59.0 53.0 58.0 38.0 57.0 80.0 63.0 61.0 44.0
Keperawatan ( Askep
Keluarga )
3.Kepala Keluarga ( KK
) yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi
60% keluarga 2711 1626.6 603.0 22.2 34.0 24.0 32.0 59.0 53.0 58.0 38.0 57.0 80.0 63.0 61.0 44.0
kebutuhan masyarakat
4. Kelompok
Masyarakat Rawan
Kelompok
yang mendapat Asuhan 70%
Rawan
101 70.7 72.0 71.3 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0 6.0
Keperawatan
( Askep Kelompok )
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Jumlah kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja
40% kelompok 14 5.6 2.0 14.3 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Puskesmas
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2. Pelayanan
kesehatan orang
dengan gangguan
80% odgj 70 56 33.0 47.1 28.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0 1.0 0.0
jiwa
3. Pelayanan
Kesehatan Jiwa 1% orang 2 0.02 6.0 300.0 6.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Depresi
? Jiwa Gangguan Mental 0.5 orang 1 0.07 9.0 900.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 2.0 1.0
Emosional ( GME )
5.Temuan Kasus
Pemasungan pada 5%
Orang Dg Gangguan
orang 5 1.25 2.0 40.0 1.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Jiwa ( ODGJ )
7. Kunjungan Pasien
ODGJ ke Puskesmas
30% 540 135 223.0 41.3 19.0 19.0 18.0 18.0 18.0 18.0 20.0 19.0 18.0 19.0 18.0 19.0
8. Kunjungan Petugas
ke Rumah Pasien 30% 60 15 22.0 36.7 1.0 1.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0
ODGJ Pasung
9. Kunjungan kader
Kesehatan Jiwa ke 30% 60 15 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Rumah ODGJ pasung
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
10.Penanganan Kasus
Melalui Rujukan ke 25% orang 45 11.25 13.0 28.9 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
RSU / RSJ
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang

mendapat
penyuluhan/pemeriksaa
50% orang 27 13.5 8.0 29.6 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 2.0 0.0
n gigi dan mulut
2.Kunjungan ke
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan
30% orang 39 11.7 2.0 5.1 1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat Tradisional
yang memiliki STPT
15% orang 7 1.05 2.0 28.6 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.Kelompok Asuhan
Mandiri yang terbentuk
20% desa 7 1.4 1.0 14.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3.Panti Sehat
berkelompok yang 15% panti sehat 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
berijin
4.Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang
15% Fasyankestrad 1 0.15 1.0 100.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
berijin ( griya sehat )
5.Pembinaan
Penyehat Tradisional
50% orang 7 3.5 12.0 171.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub
olahraga yang dibina
35% Kelompok 44 15.4 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.Pengukuran
Kebugaran Calon 85% orang 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Jamaah Haji
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.Pengukuran
kebugaran jasmani 30% orang 14 4.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan
penanganan Kasus 20% orang 74 14.8 123.0 166.2 20.0 16.0 13.0 9.0 9.0 7.0 14.0 8.0 9.0 4.0 7.0 7.0
refraksi.
2.Penemuan kasus
kelainan mata di 50% orang 82 41 131.0 159.8 14.0 20.0 18.0 10.0 12.0 8.0 14.0 8.0 9.0 4.0 7.0 7.0
Puskesmas
3.Penemuan kasus
? katarak pada usia 30% orang 46 13.8 68.0 147.8 20.0 8.0 5.0 1.0 8.0 4.0 6.0 3.0 4.0 3.0 2.0 4.0
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan
mata
25% orang 77 19.25 96.0 124.7 20.0 20.0 13.0 9.0 9.0 6.0 6.0 3.0 1.0 3.0 2.0 4.0
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus
penyakit telinga di 40% orang 48 19.2 69.0 143.8 11.0 15.0 6.0 5.0 5.0 6.0 6.0 6.0 0.0 4.0 0.0 5.0
puskesmas
2.Penemuan dan
ditangani Kasus 40% orang 8 3.2 23.0 287.5 2.0 4.0 0.0 0.0 3.0 0.0 2.0 1.0 4.0 4.0 2.0 1.0
Serumen Prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1.Pelayanan
Kesehatan pada Usia
Lanjut (usia > 60
100% orang 6364 6364 960.0 15.1 62.0 215.0 228.0 124.0 81.0 250.0
tahun) SPM 7
2. Pelayanan
Kesehatan pada Pra 100% orang 8053 8053 1271.0 15.8 98.0 278.0 312.0 198.0 122.0 263.0
Lansia ( 45 - 59 )
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.Pekerja formal yang

mendapat konseling
40% orang 50 20 32.0 64.0 5.0 7.0 5.0 4.0 6.0 5.0
2.Pekerja informal yang

mendapat konseling
40% orang 50 20 69.0 138.0 13.0 14.0 10.0 15.0 8.0 9.0
3. Promotif dan
preventif yang
dilakukan pada 35% kelompok 36 12.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kelompok kesehatan
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji
3 bulan sebelum
100% orang 86 86 14.3 16.7 86.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 86.0 0.0 0.0
operasional terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan
pemberdayaan masy
tentang obat pada 25% desa / kel 7 1.75 0.6 8.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 7.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Gerakan masy cerdas
menggunakan obat
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak
?
Komunikasi
150 per mil orang 1000 150 31.4 3.1 72.6 72.6 41.5 30.1 19.0 20.6 23.0 21.4 20.2 16.0 15.8 23.6
2.Rasio Rujukan
? Rawat Jalan Non ≤2% kasus 121 6.05 4.8 4.0 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4
Spesialistik( RRNS )
3.Rasio Peserta
? Prolanis Terkendali ≥ 5% orang 5 0.25 0.0 0.0 0.21 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
(RPPT)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
4. Pelayanan
Kesehatan Penderita
Hipertensi
100% orang 7,485 7485 1688.0 22.6 143.0 406.0 303.0 185.0 116.0 161.0 120.0 54.0 57.0 51.0 46.0 46.0
( SPM 8 )
5. Pelayanan
Kesehatan Penderita
Diabettes Melitus
100% orang 433 433 743.0 171.6 54.0 57.0 59.0 49.0 44.0 72.0 120.0 80.0 54.0 54.0 42.0 58.0
( SPM 9 )
6.Kelengkapan
pengisian rekam medik
100% berkas 10066 10066 683.0 6.8 87.0 84.0 70.0 43.0 58.0 94.0 41.0 52.0 39.0 25.0 45.0 45.0
7. Rasio gigi tetap yang

? ditambal terhadap gigi >1 orang 1 1 4.4 441.7 0.0 1.0 1.0 14.0 10.0 17.0 3.0 4.0 0.0 3.0 0.0 0.0
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat

pelayanan kesehatan 100% gigi 433 433 269.0 62.1 38.0 27.0 23.0 22.0 18.0 41.0 12.0 21.0 34.0 33.0 0.0 0.0
gigi
9.Pelayanan konseling
gizi
5% pasien 10432 521.6 714.0 6.8 39.0 65.0 71.0 45.0 81.0 71.0 53.0 71.0 62.0 40.0 58.0 58.0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kelengkapan
pengisian informed 100% berkas 525 525 624.0 118.9 71.0 55.0 52.0 35.0 47.0 56.0 55.0 67.0 62.0 54.0 42.0 28.0
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat

yang tersedia dalam 80% item obat 168 134.4 135.1 80.4 138.0 137.0 136.0 135.0 135.0 135.0 135.0 134.0 134.0 134.0 134.0 134.0
Fornas
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2 . Ketersediaan obat
dan vaksin terhadap 20 85% obat 49 41.65 36.3 74.1 35.0 34.0 36.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 36.0 36.0 37.0
item obat indikator
3. Penggunaan
antibiotika pada
< 20 % resep 25 5 4.0 16.0 5.0 5.0 5.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 3.0 3.0 3.0
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
4.Penggunaan
antibiotika pada
<8% resep 20 1.6 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi
pada myalgia <1% resep 0 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
6. Rerata item obat

yang diresepkan
< 2,6 resep 3 0.078 2.4 79.9 2.4 2.4 2.4 2.5 2.6 2.5 2.4 2.3 2.3 2.3 2.3 2.3
7. Penggunaan Obat
Rasional (POR)
68% resep 75 51 92.8 123.8 90.8 90.8 90.8 92.0 92.0 92.0 93.3 92.1 92.1 96.4 95.9 95.9
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis
pelayanan
laboratorium dengan
60% jenis 50 30 33.0 66.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0 33.0
standar
2.Ketepatan waktu
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
100% menit 1932 1932 3015.0 156.1 455.0 336.0 287.0 164.0 263.0 243.0 215.0 249.0 212.0 167.0 212.0 212.0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku 100% ,- 35 35 276.0 788.6 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0 23.0
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan
Hemoglobin pada ibu 100% orang 433 433 469.0 108.3 30.0 36.0 36.0 22.0 53.0 37.0 38.0 56.0 45.0 38.0 39.0 39.0
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation
?
Rate(BOR)
10% - 60% tempat tidur 100 60 37.8 37.8 63.0 35.0 34.0 15.0 21.0 43.0 36.0 35.0 35.0 36.0 50.0 50.0
2.Kelengkapan
pengisian rekam medik 100% berkas 240 240 268.0 111.7 46.0 30.0 29.0 13.0 22.0 19.0 18.0 17.0 16.0 18.0 20.0 20.0
rawat inap
2.5. MUTU
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Indeks Kepuasan
2.5.1
Masyarakat (IKM)
100% - 100 100 86.0 86.0 84.50 86.00
Survei Kepuasan
2.5.2
Pasien
> 80 % orang 100 80 96.6 96.6 99.0 99.0 94.3 95.0 96.0 96.5 99.0 99.0 94.3 95.0 96.0 96.5
Sasaran keselamatan
2.5.3
pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas
melakukan identifikasi 100% orang 51 51 16.0 31.4 12.0 16.0 18.0 18.0
pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan
komunikasi efektif
100% orang 51 51 51.0 100.0 51.0 51.0 51.0 51.0
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan obat obat

yg perlu diwaspadai
pelabelan obat high 100% obat 100 100 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0
alert, LASA dan
kadaluarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan
doubel check pada 100% orang 54 54 14.0 25.9 14.0 14.0 14.0 14.0
tindakan/bedah minor
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas
melakukan hand 100% orang 44 44 44.0 100.0 44.0 44.0 44.0 44.0
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko
100% orang 241 241 226.0 93.8 21.0 21.0 14.0 16.0 17.0 27.0 14.0 21.0 17.0 15.0 21.0 22.0
jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
Kepatuhan petugas
1
menggunakan APD
100% orang 106 106 80.8 76.2 56.0 89.0 89.0 89.0
Kepatuhan prosedur
desinfeksi dan
2
sterilisasi alat setelah
100% orang 53 53 53.0 100.0 53.0 53.0 53.0 53.0
tindakan
Kepatuhan prosedur
3 pencegahan penularan 100% langkah 16 16 6.0 37.5 6.0 6.0 6.0 6.0
infeksi
Kebersihan lingkungan
4 pelayanan berdasarkan 100% ruang 16 16 14.0 87.5 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0 14.0
5R
Pembuangan limbah
5 benda tajam memenuhi 100% box 9 9 1.0 11.1 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
standar
PENGHITUNGAN PENILAIAN K
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan
No
Variabel Program 2020 (T) sasaran
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20%
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
Rumah
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
?? 63% Tangga
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi
?? 71%
indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan
3.Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 Ponpes

?? 31%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) dikaji
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Rumah
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98%
Poskeskel

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama
17% Desa
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa
1.Promosi kesehatan untuk program prioritas di Puskesmas

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% &
(Sasaran masyarakat ) Jaringannya
2..Promosi kesehatan untuk program prioritas

?? melalui pemberdayan masyarakat di bidang 100% kali
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di

?? 81% Sekolah
4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat
95% UKBM
perkembangan UKBM

1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air
35% SAB/SAM
Bersih ( SAB ) / Sarana Air Minum ( SAM )
2.Sarana Air Bersih (SAB)/ Sarana Air Minum
87% SAB/SAM
( SAM ) yang memenuhi syarat kesehatan
60% SAB/SAM
( SAM ) yang diperiksa kualitas airnya
4.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap
Sarana Air Bersih (SAB) /Sarana Air Minum 88% RT
( SAM )

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan
65% TPM
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM

1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang
1. Kepala Keluarga (KK) yg Akses terhadap
90% RT
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa/kel

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4)

100% ibu hamil
SPM ke 1
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan

100% orang
(Pn) SPM ke 2
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

100% orang
fasilitas kesehatan (Pf)
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% orang
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang

7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari

100% bayi
(KN lengkap) SPM Ke 3
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% bayi

1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59
86% balita
bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan)
100% balita
SPM ke 4
3. .Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 -
82% anak
72 bulan)

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang
satuan pendidikan dasar ( SPM ke 5 )
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang
2. Peserta KB baru 10% orang

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7. KB pasca persalinan 60% orang

1.Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
? 90% bayi
bayi umur 6-11 bulan

? 90% balita
balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% bumil

4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
? 30% orang
Putri

? 1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90% Balita
2. Pemberian Proses Asuhan Gizi pada Balita
100% Balita
Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
4.Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai

? 100% Balita
standar tatalaksana gizi buruk

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2.Balita naik berat badannya (N/D) 65% balita
? 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam
? 90% RT
beryodium
? 5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 15% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI
50% Bayi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
50% bayi
Menyusu Dini )
? 8 Balita pendek (Stunting ) < 24 % balita

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral
? 100%
Aktif (LROA)

Penemuan penderita Pneumonia balita 90% orang
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang
90%
lebih dari
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang
95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI

? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang
2.Persentase Pelayanan orang terduga TBC
? mendapatkan pelayanan sesuai standar ( SPM 100% orang
11 )
3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC
? 90% 0
( Success Rate/SR)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah
100% anak
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV
100% orang
mendapatkan pemeriksaan HIV ( SPM 12 )

lebih dari
? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah
95%
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang
? 3.PE kasus DBD 100% orang
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan
? 100% orang
SD
2.Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
? 100% orang
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
? 100% orang
berindikasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% orang
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24
95% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu VVM, serta Alarm Dingin
100%
pada lemari es penyimpanan vaksin
10. Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai
dengan jumlah vaksin program imunisasi serta 100%
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial
100% 0
Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100%
kelurahan
puluh empat) jam

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan desa/
50%
Posbindu PTM kelurahan
2.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas atau
50% sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai 100% orang
10%
4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan kanker (akumulasi
orang
Payudara pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai tahun
2015 - 2020)

1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah
2. Kepala Keluarga ( KK ) rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan Keperawatan ( Askep 90% orang
Keluarga )
3.Kepala Keluarga ( KK ) yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi kebutuhan masyarakat 60% keluarga
4. Kelompok Masyarakat Rawan yang mendapat
Asuhan Keperawatan ( Askep Kelompok ) Kelompok
70%
Rawan

1.Jumlah kelompok masyarakat yang ada di 40% kelompok
wilayah kerja Puskesmas
2. Pelayanan kesehatan orang dengan 80% orang
gangguan jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% orang
4.Pelayanan kesehatan Jiwa Gangguan Mental 0.5 orang
? Emosional ( GME )
5.Temuan Kasus Pemasungan pada Orang Dg 5% orang
Gangguan Jiwa ( ODGJ )
6. Penurunan Jml Kasus Pasung yg belum dilepas 5% orang
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30%
8. Kunjungan Petugas ke Rumah Pasien ODGJ 30%
Pasung
9. Kunjungan kader Kesehatan Jiwa ke Rumah 30%
ODGJ pasung
10.Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke RSU / 25% orang
RSJ

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi 30% orang
dan mulut

1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional 15% Fasyankestr
berkelompokyang berijin ( griya sehat ) ad
5.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 85% orang
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada anak 30% orang
sekolah

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% orang
2.Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% orang
3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 30% orang

? tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang
2.Penemuan dan ditangani Kasus Serumen Prop 40% orang

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% orang
> 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 - 100% orang
59 )

1.Pekerja formal yang mendapat konseling 40% orang
2.Pekerja informal yang mendapat konseling 40% orang
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 35% kelompok
kelompok kesehatan kerja

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang
bulan sebelum operasional terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat 25% desa / kel
pada Gerakan masy cerdas menggunakan obat

? 1. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil orang
?
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non ≤2% kasus
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang
4. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100% orang
( SPM 8 )
5. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabettes 100% orang
Melitus ( SPM 9 )
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi >1 orang
? tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi 100% gigi
9.Pelayanan konseling gizi 5% pasien

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas

1.Kesesuaian item obat yang tersedia dalam 80% item obat
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 item 85% obat
obat indikator
3. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan < 20 % resep
ISPA non pneumonia
4.Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan <8% resep
kasus diare non spesifik
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
1.Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium 60% jenis
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil 100% menit
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% ,-
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur
2.Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap 100% berkas
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100% orang

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang
Pengelolaan obat obat yg perlu diwaspadai

100% obat
pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien y
Kepatuhan melakukan doubel check pada
100% orang
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
Kepatuhan melakukan pentapisan (screening)
100% orang
pasien dengan risiko jatuh

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat
2 100% orang
setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100% langkah
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100% ruang
Pembuangan limbah benda tajam memenuhi

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
UNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Total (dalam % Cakupan
Sasaran Variabel/
Sasaran (S) satuan Riil Rata2
(Tx S) Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
40.7
73.4
11412 2282.4 1482 13.0 64.9
29 14.5 8 27.6 55.2
5 3.5 4 80.0 100.0
3.2
11412 7189.56 700 6.1 9.7
15 10.65 0 0.0 0.0
5 1.55 0 0.0 0.0
48.1
41 41 15 36.6 36.6
29 29 8 27.6 27.6
5 5 4 80.0 80.0
28.4
41 30.75 4 9.8 13.0
7 6.86 3 42.9 43.7
66.7
7 6.86 7 100.0 100.0
7 1.19 0 0.0 0.0
7 7 7 100.0 100.0
24.4
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
25 20.25 5 20.0 24.7
73 69.35 16 21.9 23.1
26.2
18.3
6893 2412.55 345 5.0 14.3
2412 2098.44 294 12.2 14.0
2098 1258.8 207 9.9 16.4
9393 8265.84 2349 25.0 28.4
29.1
123 79.95 21 17.1 26.3
80 37.6 12 15.0 31.9
25.1
9458 3783.2 948 10.0 25.1
3783 2837.25 711 18.8 25.1
28.6
52 45.76 12 23.1 26.2
46 28.98 9 19.6 31.1
16.7
600 60 15 2.5 25.0
60 12 3 5.0 25.0
12 4.8 0 0.0 0.0
65.5
10673 9605.7 2403 22.5 25.0
7 5.32 7 100.0 100.0

7 1.4 1 14.3 71.4
26.6
26.6
438 438 118 26.9 26.9
459 459 114 24.8 24.8
418 418 135 32.3 32.3
418 418 134 32.1 32.1
418 409.64 108 25.8 26.4
88 70.4 12 13.6 17.0

459 436.05 108 23.5 24.8
21.7
410 410 93 22.7 22.7
417 417 93 22.3 22.3
63 50.4 7 11.1 13.9

410 401.8 112 27.3 27.9
23.4
1641 1411.26 385 23.5 27.3
2075 2075 587 28.3 28.3
811 665.02 97 12.0 14.6
9.5
15 15 0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
5692 5692 2343 41.2 41.2
7294 7294 474 6.5 6.5
58.8
5637 3945.9 3855 68.4 75.0
4637 463.7 74 1.6 16.0

4637 463.7 90 1.9 100.0
5637 197.295 0 0.0 100.0
5637 704.625 100 1.8 100.0
2270 1816 47 2.1 2.6
438 262.8 48 11.0 18.3
71.8
61.7
206 185.4 159 77.2 85.8
1665 1498.5 540.6666667 32.5 36.1
459 449.82 113 24.6 25.1
1834 550.2 1690 92.1 100.0
74.0
2 1.8 2 100.0 100.0
2 2 2 100.0 100.0
34 27.2 6 17.6 22.1
0 0 0 0.0 0.0
79.6
2075 1660 1795 86.5 100.0
1215 789.75 1352.666667 111.3 100.0
1475 26.55 10 0.7 100.0
0 0 0 0.0 0.0
184 27.6 9 4.9 100.0
28 14 22 78.6 100.0
412 206 76 18.4 36.9
1779 426.96 6.333333333 0.4 100.0
23.8
5.1
1703 1703 29 1.7 1.7
1703 1703 174 10.2 10.2
1703 1703 145 8.5 8.5
1703 1703 1 0.1 0.1
0.0
1703 1532.7 0 0.0 0.0
63.1
8 6.4 1 12.5 15.6
1 0.9 1 100.0 100.0
45 42.75 45 100.0 100.0
15 14.25 0 0.0 100.0
14 14 0 0.0 0.0
15.9
60 48 8 13.3 16.7
1011 1011 37 3.7 3.7
77 69.3 19 24.7 27.4
13.2
15 15 0 0.0 0.0
589 589 156 26.5 26.5
52.1
1904 1808.8 1795 94.3 99.2
14 14 4 28.6 28.6
14 14 4 28.6 28.6
0.0
14 14 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
31.5
414 385.02 104 25.1 27.0
7 7 0 0.0 0.0
678 644.1 139 20.5 21.6
530 503.5 0 0.0 0.0

530 503.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
9175 7798.75 14051 153.1 100.0
436 370.6 600 137.6 100.0
365 365 73 20.0 20.0
9 9 7 77.8 77.8
7 6.3 0 0.0 0.0
24.6
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 12 23.1 28.8
52 46.8 12 23.1 25.6
0 0 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
32.8
7 3.5 7 100.0 100.0
29 14.5 3 10.3 20.7
22823 22823 2386 10.5 10.5
9172 917.2 1 0.0 0.1
13.5
11383 11383 1181 10.4 10.4
798 718.2 90 11.3 12.5
2711 1626.6 90 3.3 5.5
101 70.7 18 17.8 25.5
56.3
14 5.6 2 14.3 35.7
70 56 29 41.4 51.8
2 0.02 6 300.0 100.0
1 0.5 3 300.0 0.0
5 #VALUE! 2 40.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
540 162 56 30.0 75.0
60 18 4 6.7 0.0
60 18 0 0.0 0.0
45 11.25 3 6.7 100.0
19.7
27 13.5 3 11.1 22.2
39 11.7 2 5.1 17.1
23.8
7 1.05 1 14.3 95.2
7 1.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
1 0.15 0 0.0 0.0
7 3.5 0 0.0 0.0
0.0
44 15.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14 4.2 0 0.0 0.0
100.0
100.0
74 14.8 49 66.2 100.0
82 41 52 63.4 100.0
46 13.8 33 71.7 100.0
77 19.25 53 68.8 100.0
100.0
48 19.2 32 66.7 100.0
8 3.2 6 75.0 100.0
8.2
6364 6364 505 7.9 7.9
8053 8053 688 8.5 8.5
61.7
50 20 17 34.0 85.0
50 20 37 74.0 100.0
36 12.6 0 0.0 0.0
33.3
86 86 28.66666667 33.3 33.3

0.0
7 1.75 0 0.0 0.0
24.8
1000 150 62.20333333 6.2 0.0
121 2.42 1.2 1.0 100.0
5 0.25 0 0.0 0.0
7485 7485 852 11.4 11.4
433 433 170 39.3 39.3
10066 10066 241 2.4 2.4
1 1 0.666666667 66.7 50.0
433 433 88 20.3 20.3
10432 521.6 175 1.7 0.0
33.9
525 525 178 33.9 33.9
83.4
168 134.4 137 81.5 100.0
49 41.65 35 71.4 84.0
25 5 5 20.0 100.0
20 1.6 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
3 0.078 2.413333333 80.4 0.0
75 51 90.79 121.1 100.0
69.8
50 30 33 66.0 100.0
1932 1932 1078 55.8 55.8
35 35 69 197.1 100.0
433 433 102 23.6 23.6
71.9
100 60 44 44.0 100.0
240 240 105 43.8 43.8
100 100 0 0.0 0.0

100 80 292.3 292.3 100.0
57.1
51 51 12 23.5 23.5
51 51 51 100.0 100.0
100 100 70 70.0 70.0
pembedahan pada pasien yang benar
54 54 14 25.9 25.9
44 44 44 100.0 100.0
241 241 56 23.2 23.2
57.8
106 106 56 52.8 52.8
53 53 53 100.0 100.0
16 16 6 37.5 37.5
16 16 14 87.5 87.5
9 9 1 11.1 11.1
n 10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN I
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKES
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
10.0
0.0
11412 2282.4 0 0.0 0.0
29 14.5 0 0.0 0.0
5 3.5 0 0.0 0.0
21.5
11412 7189.56 0 0.0 0.0
15 10.65 0 0.0 0.0
5 1.55 1 20.0 64.5
7.3
41 41 9 22.0 22.0
29 29 0 0.0 0.0
5 5 0 0.0 0.0
10.5
41 30.75 2 4.9 6.5
7 6.86 1 14.3 14.6
0.0
7 6.86 0 0.0 0.0
7 1.19 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
20.9
12 12 3 25.0 25.0
12 12 3 25.0 25.0
25 20.25 3 12.0 14.8
73 69.35 13 17.8 18.7
18.0
18.3
6893 2412.55 345 5.0 14.3
2412 2098.44 294 12.2 14.0
2098 1258.8 207 9.9 16.4
9393 8265.84 2349 25.0 28.4
29.1
123 79.95 21 17.1 26.3
80 37.6 12 15.0 31.9
25.1
9458 3783.2 948 10.0 25.1
3783 2837.25 711 18.8 25.1
28.6
52 45.76 12 23.1 26.2
46 28.98 9 19.6 31.1
16.7
600 60 15 2.5 25.0
60 12 3 5.0 25.0
12 4.8 0 0.0 0.0
8.3
10673 9605.7 2403 22.5 25.0
7 5.32 0 0.0 0.0

7 1.4 0 0.0 0.0
26.7
26.7
438 438 103 23.5 23.5
459 459 100 21.8 21.8
418 418 122 29.2 29.2
418 418 121 28.9 28.9
418 409.64 139 33.3 33.9
88 70.4 16 18.2 22.7

459 436.05 63 13.7 14.4
23.2
410 410 110 26.8 26.8
417 417 110 26.4 26.4
63 50.4 8 12.7 15.9

410 401.8 96 23.4 23.9
20.5
1641 1411.26 305 18.6 21.6
2075 2075 476 22.9 22.9
811 665.02 112 13.8 16.8
0.3
15 15 0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
5692 5692 37 0.7 0.7
7294 7294 73 1.0 1.0
51.5
5637 3945.9 11 0.2 25.0
4637 463.7 68 1.5 14.7

4637 463.7 65 1.4 100.0
5637 197.295 0 0.0 100.0
5637 704.625 92 1.6 100.0
2270 1816 8 0.4 0.4
438 262.8 54 12.3 20.5
42.7
26.0
206 185.4 0 0.0 0.0
1665 1498.5 0 0.0 0.0
459 449.82 100 21.8 22.2
1834 550.2 450.3333333 24.6 81.8
40.1
2 1.8 1 50.0 55.6
2 2 1 50.0 50.0
34 27.2 4 11.8 14.7
0 0 0 0.0 0.0
62.1
2075 1660 1250 60.2 75.3
1215 789.75 589 48.5 74.6
1475 26.55 4 0.3 100.0
0 0 0 0.0 0.0
184 27.6 9 4.9 100.0
28 14 0 0.0 0.0
412 206 96 23.3 46.6
1779 426.96 0 0.0 100.0
13.0
3.2
1703 1703 18 1.1 1.1
1703 1703 108 6.3 6.3
1703 1703 90 5.3 5.3
1703 1703 0 0.0 0.0
0.0
1703 1532.7 0 0.0 0.0
20.0
8 6.4 0 0.0 0.0
1 0.9 0 0.0 0.0
45 42.75 0 0.0 0.0
15 14.25 0 0.0 100.0
14 14 0 0.0 0.0
9.2
60 48 4 6.7 8.3
1011 1011 49 4.8 4.8
77 69.3 10 13.0 14.4
12.3
15 15 0 0.0 0.0
589 589 145 24.6 24.6
9.5
1904 1808.8 259 13.6 14.3
14 14 1 7.1 7.1
14 14 1 7.1 7.1
0.0
14 14 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
23.0
414 385.02 97 23.4 25.2
7 7 0 0.0 0.0
678 644.1 55 8.1 8.5
530 503.5 0 0.0 0.0

530 503.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
9175 7798.75 13999 152.6 100.0
436 370.6 668 153.2 100.0
365 365 70 19.2 19.2
9 9 0 0.0 0.0
7 6.3 0 0.0 0.0
34.9
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 12 23.1 28.8
52 46.8 12 23.1 25.6
0 0 0 0.0 0.0
7 7 5 71.4 71.4
18.1
7 3.5 2.333333333 33.3 66.7
29 14.5 0 0.0 0.0
22823 22823 1322 5.8 5.8
9172 917.2 0 0.0 0.0
17.6
11383 11383 1227 10.8 10.8
798 718.2 170 21.3 23.7
2711 1626.6 170 6.3 10.5
101 70.7 18 17.8 25.5
27.7
14 5.6 0 0.0 0.0
70 56 1 1.4 1.8
2 0.02 0 0.0 0.0
1 0.5 2 200.0 0.0
5 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
540 162 54 30.0 75.0
60 18 6 10.0 0.0
60 18 0 0.0 0.0
45 11.25 3 6.7 100.0
0.0
27 13.5 0 0.0 0.0
39 11.7 0 0.0 0.0
48.8
7 1.05 1 14.3 95.2
7 1.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
1 0.15 0 0.0 0.0
7 3.5 12 171.4 100.0
0.0
44 15.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14 4.2 0 0.0 0.0
90.2
91.8
74 14.8 25 33.8 100.0
82 41 30 36.6 73.2
46 13.8 13 28.3 94.2
77 19.25 24 31.2 100.0
88.5
48 19.2 16 33.3 83.3
8 3.2 3 37.5 93.8
7.2
6364 6364 455 7.1 7.1
8053 8053 583 7.2 7.2
58.3
50 20 15 30.0 75.0
50 20 32 64.0 100.0
36 12.6 0 0.0 0.0
0.0
86 86 0 0.0 0.0
100.0
7 1.75 7 100.0 100.0
29.4
1000 150 23.24666667 2.3 0.0
121 2.42 1.2 1.0 100.0
5 0.25 0 0.0 0.0
7485 7485 462 6.2 6.2
433 433 165 38.1 38.1
10066 10066 195 1.9 1.9
1 1 13.66666667 1366.7 100.0
433 433 81 18.7 18.7
10432 521.6 197 1.9 0.0
26.3
525 525 138 26.3 26.3
84.1
168 134.4 135 80.4 100.0
49 41.65 37 75.5 88.8
25 5 4 16.0 100.0
20 1.6 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
3 0.078 2.513333333 83.8 0.0
75 51 91.96 122.6 100.0
65.1
50 30 33 66.0 100.0
1932 1932 670 34.7 34.7
35 35 69 197.1 100.0
433 433 112 25.9 25.9
61.3
100 60 26.33333333 26.3 100.0
240 240 54 22.5 22.5
100 100 84.5 84.5 75.0

100 80 287.5 287.5 100.0
58.7
51 51 16 31.4 31.4
51 51 51 100.0 100.0
100 100 70 70.0 70.0
54 54 14 25.9 25.9
44 44 44 100.0 100.0
241 241 60 24.9 24.9
64.0
106 106 89 84.0 84.0
53 53 53 100.0 100.0
16 16 6 37.5 37.5
16 16 14 87.5 87.5
9 9 1 11.1 11.1
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
PENGHITUNGAN PENILA
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)


90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak

100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria

? 100% orang
SD

? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan
gangguan jiwa
? Emosional ( GME )

Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut



sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FOR
GHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
50.7
73.4
11412 2282.4 1482 13.0 64.9
29 14.5 8 27.6 55.2
5 3.5 4 80.0 100.0
24.8
11412 7189.56 700 6.1 9.7
15 10.65 0 0.0 0.0
5 1.55 1 20.0 64.5
55.4
41 41 24 58.5 58.5
29 29 8 27.6 27.6
5 5 4 80.0 80.0
38.9
41 30.75 6 14.6 19.5
7 6.86 4 57.1 58.3
66.7
7 6.86 7 100.0 100.0
7 1.19 0 0.0 0.0
7 7 7 100.0 100.0
45.3
12 12 6 50.0 50.0
12 12 6 50.0 50.0
25 20.25 8 32.0 39.5
73 69.35 29 39.7 41.8
44.2
36.6
6893 2412.55 690 10.0 28.6
2412 2098.44 588 24.4 28.0
2098 1258.8 414 19.7 32.9
9393 8265.84 4698 50.0 56.8
58.2
123 79.95 42 34.1 52.5
80 37.6 24 30.0 63.8
50.1
9458 3783.2 1896 20.0 50.1
3783 2837.25 1422 37.6 50.1
57.3
52 45.76 24 46.2 52.4
46 28.98 18 39.1 62.1

33.3
600 60 30 5.0 50.0
60 12 6 10.0 50.0
12 4.8 0 0.0 0.0
73.8
10673 9605.7 4806 45.0 50.0
7 5.32 7 100.0 100.0
7 1.4 1 14.3 71.4
53.3
53.3
438 438 221 50.5 50.5
459 459 214 46.6 46.6
418 418 257 61.5 61.5
418 418 255 61.0 61.0
418 409.64 247 59.1 60.3
88 70.4 28 31.8 39.8

459 436.05 171 37.3 39.2
44.9
410 410 203 49.5 49.5
417 417 203 48.7 48.7
63 50.4 15 23.8 29.8

410 401.8 208 50.7 51.8
43.8
1641 1411.26 690 42.0 48.9

2075 2075 1063 51.2 51.2
811 665.02 209 25.8 31.4
9.9
15 15 0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
5692 5692 2380 41.8 41.8
7294 7294 547 7.5 7.5
63.9
5637 3945.9 3866 68.6 75.0
4637 463.7 142 3.1 30.6

4637 463.7 155 3.3 100.0
5637 197.295 0 0.0 100.0
5637 704.625 192 3.4 100.0
2270 1816 55 2.4 3.0
438 262.8 102 23.3 38.8
74.7
62.8
206 185.4 159 77.2 85.8
1665 1498.5 270.3333333 16.2 18.0
459 449.82 213 46.4 47.4
1834 550.2 1070.166667 58.4 100.0
78.9
2 1.8 3 150.0 100.0
2 2 3 150.0 100.0
34 27.2 10 29.4 36.8
0 0 0 0.0 0.0
82.3
2075 1660 1250 60.2 75.3
1215 789.75 970.8333333 79.9 100.0
1475 26.55 14 0.9 100.0
0 0 0 0.0 0.0
184 27.6 18 9.8 100.0
28 14 22 78.6 100.0
412 206 172 41.7 83.5
1779 426.96 6.333333333 0.4 100.0
30.9
8.3
1703 1703 47 2.8 2.8
1703 1703 282 16.6 16.6
1703 1703 235 13.8 13.8
1703 1703 1 0.1 0.1
0.0
1703 1532.7 0 0.0 0.0
63.1
8 6.4 1 12.5 15.6
1 0.9 1 100.0 100.0
45 42.75 45 100.0 100.0
15 14.25 0 0.0 100.0
14 14 0 0.0 0.0
25.1
60 48 12 20.0 25.0
1011 1011 86 8.5 8.5
77 69.3 29 37.7 41.8
25.6
15 15 0 0.0 0.0
589 589 301 51.1 51.1
57.1
1904 1808.8 2054 107.9 100.0
14 14 5 35.7 35.7
14 14 5 35.7 35.7
0.0
14 14 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
36.3
414 385.02 201 48.6 52.2
7 7 0 0.0 0.0
678 644.1 194 28.6 30.1
530 503.5 0 0.0 0.0

530 503.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
9175 7798.75 28050 305.7 100.0
436 370.6 1268 290.8 100.0
365 365 143 39.2 39.2
9 9 7 77.8 77.8
7 6.3 0 0.0 0.0
59.5
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
52 41.6 24 46.2 57.7
52 46.8 24 46.2 51.3
0 0 0 0.0 0.0
7 7 5 71.4 71.4
34.3
7 3.5 4.666666667 66.7 100.0
29 14.5 3 10.3 20.7
22823 22823 3708 16.2 16.2
9172 917.2 1 0.0 0.1
31.1
11383 11383 2408 21.2 21.2
798 718.2 260 32.6 36.2
2711 1626.6 260 9.6 16.0
101 70.7 36 35.6 50.9

58.9
14 5.6 2 14.3 35.7
70 56 30 42.9 53.6
2 0.02 6 300.0 100.0
1 0.5 5 500.0 0.0
5 #VALUE! 2 40.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
540 162 110 30.0 75.0
60 18 10 16.7 25.0
60 18 0 0.0 0.0
45 11.25 6 13.3 100.0
19.7
27 13.5 3 11.1 22.2
39 11.7 2 5.1 17.1
50.0
7 1.05 2 28.6 100.0
7 1.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
1 0.15 0 0.0 0.0
7 3.5 12 171.4 100.0
0.0
44 15.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14 4.2 0 0.0 0.0
100.0
100.0
74 14.8 74 100.0 100.0
82 41 82 100.0 100.0
46 13.8 46 100.0 100.0
77 19.25 77 100.0 100.0
100.0
48 19.2 48 100.0 100.0
8 3.2 9 112.5 100.0
15.4
6364 6364 960 15.1 15.1
8053 8053 1271 15.8 15.8
66.7
50 20 32 64.0 100.0
50 20 69 138.0 100.0
36 12.6 0 0.0 0.0
16.7
86 86 14.33333333 16.7 16.7
100.0
7 1.75 7 100.0 100.0
43.1
1000 150 42.725 4.3 0.0
121 2.42 2.4 2.0 100.0
5 0.25 0 0.0 0.0
7485 7485 1314 17.6 17.6
433 433 335 77.4 77.4
10066 10066 436 4.3 4.3

1 1 7.166666667 716.7 100.0
433 433 169 39.0 39.0
10432 521.6 372 3.6 50.0
60.2
525 525 316 60.2 60.2
83.8
168 134.4 136 81.0 100.0
49 41.65 36 73.5 86.4
25 5 4.5 18.0 100.0
20 1.6 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
3 0.078 2.463333333 82.1 0.0
75 51 91.375 121.8 100.0
85.0
50 30 33 66.0 100.0
1932 1932 1748 90.5 90.5
35 35 138 394.3 100.0
433 433 214 49.4 49.4
83.1
100 60 35.16666667 35.2 100.0
240 240 159 66.3 66.3
100 100 84.5 84.5 75.0

100 80 579.8 579.8 100.0
75.8
51 51 28 54.9 54.9
51 51 102 200.0 100.0

100 100 140 140.0 100.0
54 54 28 51.9 51.9
44 44 88 200.0 100.0
241 241 116 48.1 48.1
79.4
106 106 145 136.8 100.0
53 53 106 200.0 100.0
16 16 12 75.0 75.0
16 16 28 175.0 100.0
9 9 2 22.2 22.2
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER I
Hambatan/ Rencana Tindak

Analisa
Permasalahan Lanjut
12 13 14
Penjadwalan ulang
rata rata banyak kegiatan
sesuai RPK
sudah hampir yang tertunda
Perubahan dan
mencapai karena adanya
monitoring secara
target pandemi Covid
berkala
Penjadwalan ulang
Sebagian kegiatan
Masih Belum sesuai RPK
belum terlaksana
Mencapai Perubahan dan
krn adanya
Target monitoring secara
pandemi
berkala
Penjadwalan ulang
Sebagian kegiatan
belum terlaksana
krn adanya
pandemi
berkala
Penjadwalan ulang
Sebagian
Sebagian kegiatan sesuai RPK
sudah
belum terlaksana Perubahan dan
mencapai
krn adanya monitoring secara
target
pandemi berkala
rata rata Sebagian desa ada

sudah hampir yang tidak antusias Monitoring terus
mencapai dengan kegiatan secara berkala
target Desa siaga aktif
rata rata Sebagian desa ada
sudah hampir yang tidak antusias Monitoring terus
mencapai dengan kegiatan secara berkala
target Desa siaga aktif
Kegiatan tertunda
Penjadwalan ulang
dengan adanya
Pandemi dan untuk
sasaran sekolah
masih belum jelas
berkala
kapan mulai aktif
Penjadwalan ulang
Masih Belum kegiatan terhambat sesuai RPK
Mencapai karena adanya Perubahan dan
Target Pandemi monitoring secara
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
kegiatan terhambat sesuai RPK
sudah hampir
karena adanya Perubahan dan
mencapai
Pandemi monitoring secara
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
Masih Belum kegiatan terhambat sesuai RPK
Mencapai karena adanya Perubahan dan
Target Pandemi monitoring secara
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Kegiatan
Lembaga
tidak dilaksanakan hanya
Pendidikan ditutup
mencapai di dalam gedung
sementara karena
target utk pelayanan
adanya pandemi
remaja
Penjadwalan ulang
tidak kegiatan terhambat sesuai RPK
mencapai karena adanya Perubahan dan
target Pandemi monitoring secara
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
tidak
rmencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
sudah hampir
mencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
tidak
rmencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata
tidak
rmencapai
target
berkala
Penjadwalan ulang
Kegiatan terhambat
masih belum sesuai RPK
Pandemi dan
mencapai Perubahan dan
lembaga solah
target monitoring secara
masih ditutup
berkala
Penjadwalan ulang
Kegiatan terhambat
Sudah sesuai RPK
Pandemi dan
lembaga solah
masih ditutup
berkala
tidak
Pendataan dan
mencapai tidak ada kasus
monitoring ulang
target
tidak
Pendataan dan
mencapai tidak ada kasus
monitoring ulang
target
Penjadwalan ulang
Kegiatan terhambat
tidak sesuai RPK
Pandemi dan
lembaga solah
masih ditutup
berkala
Penjadwalan ulang
Kegiatan terhambat
tidak sesuai RPK
Pandemi dan
lembaga solah
masih ditutup
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata Kegiatan terhambat
sesuai RPK
Sudah Pandemi dan
Perubahan dan
mencapai lembaga solah
monitoring secara
target masih ditutup
berkala
Penjadwalan ulang
sesuai RPK
belum Pandemi dan
Perubahan dan
monitoring secara
berkala
Penjadwalan ulang
sesuai RPK
belum Pandemi dan
Perubahan dan
monitoring secara
berkala
Penjadwalan ulang
sesuai RPK
belum Pandemi dan
Perubahan dan
monitoring secara
berkala
Penjadwalan ulang
rata rata Kegiatan terhambat sesuai RPK
belum Pandemi dan Perubahan dan
mencapai lembaga solah monitoring secara
target masih ditutup berkala
Penjadwalan ulang
sesuai RPK
belum Pandemi dan
Perubahan dan
monitoring secara
berkala
rata rata Penjadwalan ulang

belum Kegiatan terhambat sesuai RPK
mencapai Pandemi dan Perubahan dan
target lembaga solah monitoring secara
masih ditutup berkala
Sudah
tidak ada monitoring secara
mencapai
hambatam berkala
target
Sudah
mencapai
hambatam berkala
target
Sudah
mencapai
hambatam berkala
target
Penjadwalan ulang
Kegiatan terhambat sesuai RPK
Sudah
mencapai
hambatam berkala
target
Penjadwalan ulang
Kegiatan terhambat sesuai RPK
Sudah
monitoring secara
mencapai tidak ada hambatan
berkala
target
rata rata kunjungan

monitoring sesuai
belum berkurang di
keadaan new
mencapai pelayanana karena
normal
target adanya pandemi
rata rata kunjungan
monitoring sesuai
belum berkurang di
keadaan new
mencapai pelayanana karena
normal
target adanya pandemi
Sudah
monitoring secara
berkala
target
Sudah
monitoring secara
berkala
target
Sudah
monitoring secara
berkala
target
Sudah
monitoring secara
berkala
target
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
Lampiran 10 : FORM PUSKESM
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
11412 2282.4 0 0.0 0.0
29 14.5 0 0.0 0.0
5 3.5 0 0.0 0.0
0.0
11412 7189.56 0 0.0 0.0
15 10.65 0 0.0 0.0
5 1.55 0 0.0 0.0
0.0
41 41 0 0.0 0.0
29 29 0 0.0 0.0
5 5 0 0.0 0.0
0.0
41 30.75 0 0.0 0.0
7 6.86 0 0.0 0.0
0.0
7 6.86 0 0.0 0.0
7 1.19 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
0.0
12 12 0 0.0 0.0
12 12 0 0.0 0.0
25 20.25 0 0.0 0.0
73 69.35 0 0.0 0.0
19.2
19.0
6893 2412.55 360 5.2 14.9
2412 2098.44 329 13.6 15.7
2098 1258.8 215 10.2 17.1
9393 8265.84 2349 25.0 28.4
29.1
123 79.95 21 17.1 26.3
80 37.6 12 15.0 31.9
24.8
9458 3783.2 944 10.0 25.0
3783 2837.25 702 18.6 24.7
25.2
52 45.76 12 23.1 26.2
46 28.98 7 15.2 24.2
27.8
600 60 15 2.5 25.0
60 12 7 11.7 58.3
12 4.8 0 0.0 0.0
8.3
10673 9605.7 2403 22.5 25.0
7 5.32 0 0.0 0.0

7 1.4 0 0.0 0.0
23.2
23.2
438 438 125 28.5 28.5
459 459 118 25.7 25.7
418 418 97 23.2 23.2
418 418 97 23.2 23.2
418 409.64 100 23.9 24.4
88 70.4 10 11.4 14.2

459 436.05 87 19.0 20.0
16.6
410 410 84 20.5 20.5
417 417 84 20.1 20.1
63 50.4 3 4.8 6.0

410 401.8 79 19.3 19.7
19.0
1641 1411.26 280 17.1 19.8
2075 2075 365 17.6 17.6
811 665.02 130 16.0 19.5
22.4
15 15 1 6.7 6.7
8 8 4 50.0 50.0
7 7 3 42.9 42.9
5692 5692 403 7.1 7.1
7294 7294 391 5.4 5.4
52.5
5637 3945.9 58 1.0 25.0
4637 463.7 93 2.0 20.1

4637 463.7 35 0.8 100.0
5637 197.295 0 0.0 100.0
5637 704.625 116 2.1 100.0
2270 1816 13 0.6 0.7
438 262.8 58 13.2 22.1
60.8
64.8
206 185.4 216 104.9 100.0
1665 1498.5 495.6666667 29.8 33.1
459 449.82 118 25.7 26.2
1834 550.2 932 50.8 100.0
40.7
2 1.8 0 0.0 0.0
2 2 4 200.0 100.0
34 27.2 6 17.6 22.1
0 0 0 0.0 0.0
76.9
2075 1660 1309 63.1 78.9
1215 789.75 781 64.3 98.9
1475 26.55 9 0.6 100.0
0 0 0 0.0 0.0
184 27.6 8 4.3 100.0
28 14 37 132.1 100.0
412 206 77 18.7 37.4
1779 426.96 4 0.2 100.0
15.4
1.1
1703 1703 6 0.4 0.4
1703 1703 36 2.1 2.1
1703 1703 30 1.8 1.8
1703 1703 0 0.0 0.0
0.0
1703 1532.7 0 0.0 0.0
43.1
8 6.4 1 12.5 15.6
1 0.9 1 100.0 100.0
45 42.75 0 0.0 0.0
15 14.25 0 0.0 100.0
14 14 0 0.0 0.0
6.3
60 48 4 6.7 8.3
1011 1011 35 3.5 3.5
77 69.3 5 6.5 7.2
38.6
15 15 7 46.7 46.7
589 589 180 30.6 30.6
12.0
1904 1808.8 649 34.1 35.9
14 14 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
0.0
14 14 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
414 385.02 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
678 644.1 0 0.0 0.0
530 503.5 0 0.0 0.0

530 503.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
9175 7798.75 0 0.0 0.0
436 370.6 0 0.0 0.0
365 365 0 0.0 0.0
9 9 0 0.0 0.0
7 6.3 0 0.0 0.0
26.7
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 12 23.1 28.8
52 46.8 12 23.1 25.6
0 0 0 0.0 0.0
7 7 1 14.3 14.3
26.5
7 3.5 7 100.0 100.0
29 14.5 0 0.0 0.0
22823 22823 1332 5.8 5.8
9172 917.2 0 0.0 0.0
17.6
11383 11383 1116 9.8 9.8
798 718.2 175 21.9 24.4
2711 1626.6 175 6.5 10.8
101 70.7 18 17.8 25.5
37.9
14 5.6 0 0.0 0.0
70 56 2 2.9 3.6
2 0.02 0 0.0 0.0
1 0.5 0 0.0 100.0
5 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
540 162 57 30.0 75.0
60 18 6 10.0 0.0
60 18 0 0.0 0.0
45 11.25 4 8.9 100.0
7.4
27 13.5 2 7.4 14.8
39 11.7 0 0.0 0.0
42.9
7 1.05 0 0.0 0.0
7 1.4 1 14.3 71.4
0 0 0 0.0 0.0
1 0.15 1 100.0 100.0
7 3.5 0 0.0 0.0
0.0
44 15.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14 4.2 0 0.0 0.0
80.8
80.4
74 14.8 31 41.9 100.0
82 41 31 37.8 75.6
46 13.8 13 28.3 94.2
77 19.25 10 13.0 51.9
81.3
48 19.2 12 25.0 62.5
8 3.2 7 87.5 100.0
0.0
6364 6364 0 0.0 0.0
8053 8053 0 0.0 0.0
0.0
50 20 0 0.0 0.0
50 20 0 0.0 0.0
36 12.6 0 0.0 0.0
0.0
86 86 0 0.0 0.0
0.0
7 1.75 0 0.0 0.0
30.9
1000 150 21.50333333 2.2 0.0
121 2.42 1.2 1.0 100.0
5 0.25 0 0.0 0.0
7485 7485 231 3.1 3.1
433 433 254 58.7 58.7
10066 10066 132 1.3 1.3
1 1 2.333333333 233.3 100.0
433 433 67 15.5 15.5
10432 521.6 186 1.8 0.0
35.0
525 525 184 35.0 35.0
84.1
168 134.4 134.3333333 80.0 100.0
49 41.65 37 75.5 88.8
25 5 4 16.0 100.0
20 1.6 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
3 0.078 2.333333333 77.8 0.0
75 51 92.50333333 123.3 100.0
66.8
50 30 33 66.0 100.0
1932 1932 676 35.0 35.0
35 35 69 197.1 100.0
433 433 139 32.1 32.1
60.6
100 60 35.33333333 35.3 100.0
240 240 51 21.3 21.3
100 100 0 0.0 0.0

100 80 292.3 292.3 100.0
58.8
51 51 18 35.3 35.3
51 51 51 100.0 100.0
100 100 70 70.0 70.0
54 54 14 25.9 25.9
44 44 44 100.0 100.0
241 241 52 21.6 21.6
64.0
106 106 89 84.0 84.0
53 53 53 100.0 100.0
16 16 6 37.5 37.5
16 16 14 87.5 87.5
9 9 1 11.1 11.1
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN III
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
11412 2282.4 0 0.0 0.0
29 14.5 0 0.0 0.0
5 3.5 0 0.0 0.0
0.0
11412 7189.56 0 0.0 0.0
15 10.65 0 0.0 0.0
5 1.55 0 0.0 0.0
0.0
41 41 0 0.0 0.0
29 29 0 0.0 0.0
5 5 0 0.0 0.0
0.0
41 30.75 0 0.0 0.0
7 6.86 0 0.0 0.0
0.0
7 6.86 0 0.0 0.0
7 1.19 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
0.0
12 12 0 0.0 0.0
12 12 0 0.0 0.0
25 20.25 0 0.0 0.0
73 69.35 0 0.0 0.0
18.4
19.1
6893 2412.55 360 5.2 14.9
2412 2098.44 348 14.4 16.6
2098 1258.8 210 10.0 16.7
9393 8265.84 2346 25.0 28.4
26.4
123 79.95 21 17.1 26.3
80 37.6 10 12.5 26.6
25.6
9458 3783.2 943 10.0 24.9
3783 2837.25 746 19.7 26.3
21.7
52 45.76 12 23.1 26.2
46 28.98 5 10.9 17.3
27.8
600 60 15 2.5 25.0
60 12 7 11.7 58.3
12 4.8 0 0.0 0.0
8.3
10673 9605.7 2403 22.5 25.0
7 5.32 0 0.0 0.0

7 1.4 0 0.0 0.0
26.5
26.5
438 438 109 24.9 24.9
459 459 123 26.8 26.8
418 418 106 25.4 25.4
418 418 106 25.4 25.4
418 409.64 110 26.3 26.9
88 70.4 21 23.9 29.8

459 436.05 65 14.2 14.9
18.9
410 410 69 16.8 16.8
417 417 69 16.5 16.5
63 50.4 9 14.3 17.9

410 401.8 98 23.9 24.4
16.2
1641 1411.26 283 17.2 20.1
2075 2075 310 14.9 14.9
811 665.02 90 11.1 13.5
0.5
15 15 0 0.0 0.0
8 8 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
5692 5692 31 0.5 0.5
7294 7294 136 1.9 1.9
50.6
5637 3945.9 51 0.9 25.0
4637 463.7 85 1.8 18.3

4637 463.7 34 0.7 100.0
5637 197.295 0 0.0 100.0
5637 704.625 90 1.6 100.0
2270 1816 8 0.4 0.4
438 262.8 28 6.4 10.7
54.4
31.8
206 185.4 0 0.0 0.0
1665 1498.5 0 0.0 0.0
459 449.82 123 26.8 27.3
1834 550.2 2796 152.5 100.0
66.7
2 1.8 6 300.0 100.0
2 2 3 150.0 100.0
34 27.2 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
64.7
2075 1660 1419 68.4 85.5
1215 789.75 755.6666667 62.2 95.7
1475 26.55 9 0.6 100.0
0 0 173 0.0 0.0
184 27.6 8 4.3 100.0
28 14 0 0.0 0.0
412 206 75 18.2 36.4
1779 426.96 0 0.0 100.0
9.0
1.1
1703 1703 6 0.4 0.4
1703 1703 36 2.1 2.1
1703 1703 30 1.8 1.8
1703 1703 0 0.0 0.0
0.0
1703 1532.7 0 0.0 0.0
20.0
8 6.4 0 0.0 0.0
1 0.9 0 0.0 0.0
45 42.75 0 0.0 0.0
15 14.25 0 0.0 100.0
14 14 0 0.0 0.0
3.6
60 48 3 5.0 6.3
1011 1011 46 4.5 4.5
77 69.3 0 0.0 0.0
11.1
15 15 0 0.0 0.0
589 589 131 22.2 22.2
3.5
1904 1808.8 190 10.0 10.5
14 14 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
0.0
14 14 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
414 385.02 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
678 644.1 0 0.0 0.0
530 503.5 0 0.0 0.0

530 503.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
9175 7798.75 0 0.0 0.0
436 370.6 0 0.0 0.0
365 365 0 0.0 0.0
9 9 0 0.0 0.0
7 6.3 0 0.0 0.0
24.6
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
12 9.6 3 25.0 31.3
12 10.8 3 25.0 27.8
52 41.6 12 23.1 28.8
52 46.8 12 23.1 25.6
0 0 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
26.2
7 3.5 7 100.0 100.0
29 14.5 0 0.0 0.0
22823 22823 1074 4.7 4.7
9172 917.2 0 0.0 0.0
17.2
11383 11383 1098 9.6 9.6
798 718.2 168 21.1 23.4
2711 1626.6 168 6.2 10.3
101 70.7 18 17.8 25.5
27.7
14 5.6 0 0.0 0.0
70 56 1 1.4 1.8
2 0.02 0 0.0 0.0
1 0.5 4 400.0 0.0
5 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
540 162 56 30.0 75.0
60 18 6 10.0 0.0
60 18 0 0.0 0.0
45 11.25 3 6.7 100.0
11.1
27 13.5 3 11.1 22.2
39 11.7 0 0.0 0.0
0.0
7 1.05 0 0.0 0.0
7 1.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
1 0.15 0 0.0 0.0
7 3.5 0 0.0 0.0
0.0
44 15.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14 4.2 0 0.0 0.0
68.7
64.0
74 14.8 18 24.3 100.0
82 41 18 22.0 43.9
46 13.8 9 19.6 65.2
77 19.25 9 11.7 46.8
73.4
48 19.2 9 18.8 46.9
8 3.2 7 87.5 100.0
0.0
6364 6364 0 0.0 0.0
8053 8053 0 0.0 0.0
0.0
50 20 0 0.0 0.0
50 20 0 0.0 0.0
36 12.6 0 0.0 0.0
33.3
86 86 28.66666667 33.3 33.3

0.0
7 1.75 0 0.0 0.0
24.6
1000 150 18.46333333 1.8 0.0
121 2.42 1.2 1.0 100.0
5 0.25 0 0.0 0.0
7485 7485 143 1.9 1.9
433 433 154 35.6 35.6
10066 10066 115 1.1 1.1
1 1 1 100.0 75.0
433 433 33 7.6 7.6
10432 521.6 156 1.5 0.0
23.6
525 525 124 23.6 23.6
83.8
168 134.4 134 79.8 99.7
49 41.65 36.33333333 74.1 87.2
25 5 3 12.0 100.0
20 1.6 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
3 0.078 2.3 76.7 0.0
75 51 96.05333333 128.1 100.0
64.3
50 30 33 66.0 100.0
1932 1932 591 30.6 30.6
35 35 69 197.1 100.0
433 433 116 26.8 26.8
62.1
100 60 45.33333333 45.3 100.0
240 240 58 24.2 24.2
100 100 86 86.0 75.0

100 80 287.5 287.5 100.0
59.2
51 51 18 35.3 35.3
51 51 51 100.0 100.0
100 100 70 70.0 70.0
54 54 14 25.9 25.9
44 44 44 100.0 100.0
241 241 58 24.1 24.1
64.0
106 106 89 84.0 84.0
53 53 53 100.0 100.0
16 16 6 37.5 37.5
16 16 14 87.5 87.5
9 9 1 11.1 11.1
10 : FORM PUSKESMAS TRIBULAN IV
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
Target
No
dalam %
1 2 3 4
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
Tangga
Institusi
Pendidikan
Rumah
?? 63% Tangga
indikator PHBS
?? 71%

?? 31%
?? 100%
Tangga Tangga
Institusi
Pendidikan
Poskesdes/
Poskeskel

17% Desa
Mandiri )



?? 81% Sekolah
95% UKBM
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM
87% SAB/SAM
60% SAB/SAM
( SAM )

65% TPM
(TPM)



90% RT
jamban sehat


100% ibu hamil
SPM ke 1

100% orang
(Pn) SPM ke 2

100% orang


100% bayi

86% balita
bulan)
100% balita
SPM ke 4
82% anak
72 bulan)

kesehatan
kesehatan
kesehatan


? 90% bayi

? 90% balita

? 30% orang
Putri

100% Balita
Kurus

? 100% Balita

? 90% RT
beryodium
50% Bayi
Eksklusif
50% bayi
Menyusu Dini )

2.1.5.1. Diare
? 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.3.Kusta
lebih dari
80%
lebih dari
90%
lebih dari
95%
lebih dari
95%

11 )
? 90% 0
( Success Rate/SR)

100% anak
100% orang

lebih dari
95%
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang
SD
? 100% orang
standar (ACT)

? 100% orang
berindikasi

95% orang
bulan)
100%
pelarutnya

100% 0
Wabah
desa/
kelurahan
puluh empat) jam

50%
50% sekolah
10%
orang
2015 - 2020)

Keluarga )
70%
Rawan

gangguan jiwa
? Emosional ( GME )
Pasung
ODGJ pasung
RSJ

dan mulut


sekolah

2.2.6.1.Mata

? tahun
2.2.6.2.Telinga

> 60 tahun) SPM 7
59 )


2.2.10 Kefarmasian

?
( SPM 8 )
Melitus ( SPM 9 )


Fornas
obat indikator
ISPA non pneumonia
dengan standar
internal (PMI)

2.5. MUTU


100% obat
100% orang
100% orang

2 100% orang
setelah tindakan

5 100% box
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target
Sasaran Variabel/
sasaran) Program
variabel
5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11
0.0
0.0
11412 2282.4 0 0.0 0.0
29 14.5 0 0.0 0.0
5 3.5 0 0.0 0.0
0.0
11412 7189.56 0 0.0 0.0
15 10.65 0 0.0 0.0
5 1.55 0 0.0 0.0
0.0
41 41 0 0.0 0.0
29 29 0 0.0 0.0
5 5 0 0.0 0.0
0.0
41 30.75 0 0.0 0.0
7 6.86 0 0.0 0.0
0.0
7 6.86 0 0.0 0.0
7 1.19 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
0.0
12 12 0 0.0 0.0
12 12 0 0.0 0.0
25 20.25 0 0.0 0.0
73 69.35 0 0.0 0.0
36.8
38.2
6893 2412.55 720 10.4 29.8
2412 2098.44 677 28.1 32.3
2098 1258.8 425 20.3 33.8
9393 8265.84 4695 50.0 56.8
55.5
123 79.95 42 34.1 52.5
80 37.6 22 27.5 58.5
50.5
9458 3783.2 1887 20.0 49.9
3783 2837.25 1448 38.3 51.0
46.9
52 45.76 24 46.2 52.4
46 28.98 12 26.1 41.4
50.0
600 60 30 5.0 50.0
60 12 14 23.3 100.0
12 4.8 0 0.0 0.0
16.7
10673 9605.7 4806 45.0 50.0
7 5.32 0 0.0 0.0

7 1.4 0 0.0 0.0
49.7
49.7
438 438 234 53.4 53.4
459 459 241 52.5 52.5
418 418 203 48.6 48.6
418 418 203 48.6 48.6
418 409.64 210 50.2 51.3
88 70.4 31 35.2 44.0

459 436.05 152 33.1 34.9
35.5
410 410 153 37.3 37.3
417 417 153 36.7 36.7
63 50.4 12 19.0 23.8

410 401.8 177 43.2 44.1
35.2
1641 1411.26 563 34.3 39.9
2075 2075 675 32.5 32.5
811 665.02 220 27.1 33.1
22.9
15 15 1 6.7 6.7
8 8 4 50.0 50.0
7 7 3 42.9 42.9
5692 5692 434 7.6 7.6
7294 7294 527 7.2 7.2
56.8
5637 3945.9 109 1.9 25.0
4637 463.7 178 3.8 38.4

4637 463.7 69 1.5 100.0
5637 197.295 0 0.0 100.0
5637 704.625 206 3.7 100.0
2270 1816 21 0.9 1.2
438 262.8 86 19.6 32.7
72.4
61.2
206 185.4 108 52.4 58.3
1665 1498.5 495.6666667 29.8 33.1
459 449.82 241 52.5 53.6
1834 550.2 3728 203.3 100.0
74.0
2 1.8 6 300.0 100.0
2 2 7 350.0 100.0
34 27.2 6 17.6 22.1
0 0 0 0.0 0.0
82.1
2075 1660 1419 68.4 85.5
1215 789.75 768.3333333 63.2 97.3
1475 26.55 18 1.2 100.0
0 0 173 0.0 0.0
184 27.6 16 8.7 100.0
28 14 37 132.1 100.0
412 206 152 36.9 73.8
1779 426.96 4 0.2 100.0
19.9
2.1
1703 1703 12 0.7 0.7
1703 1703 72 4.2 4.2
1703 1703 60 3.5 3.5
1703 1703 0 0.0 0.0
0.0
1703 1532.7 0 0.0 0.0
43.1
8 6.4 1 12.5 15.6
1 0.9 1 100.0 100.0
45 42.75 0 0.0 0.0
15 14.25 0 0.0 100.0
14 14 0 0.0 0.0
9.9
60 48 7 11.7 14.6
1011 1011 81 8.0 8.0
77 69.3 5 6.5 7.2
49.7
15 15 7 46.7 46.7
589 589 311 52.8 52.8
15.5
1904 1808.8 839 44.1 46.4
14 14 0 0.0 0.0
14 14 0 0.0 0.0
0.0
14 14 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0.0
414 385.02 0 0.0 0.0
7 7 0 0.0 0.0
678 644.1 0 0.0 0.0
530 503.5 0 0.0 0.0

530 503.5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
9175 7798.75 0 0.0 0.0
436 370.6 0 0.0 0.0
365 365 0 0.0 0.0
9 9 0 0.0 0.0
7 6.3 0 0.0 0.0
51.3
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
12 9.6 6 50.0 62.5
12 10.8 6 50.0 55.6
52 41.6 24 46.2 57.7
52 46.8 24 46.2 51.3
0 0 0 0.0 0.0
7 7 1 14.3 14.3
27.6
7 3.5 7 100.0 100.0
29 14.5 0 0.0 0.0
22823 22823 2406 10.5 10.5
9172 917.2 0 0.0 0.0
34.8
11383 11383 2214 19.5 19.5
798 718.2 343 43.0 47.8
2711 1626.6 343 12.7 21.1
101 70.7 36 35.6 50.9
30.5
14 5.6 0 0.0 0.0
70 56 3 4.3 5.4
2 0.02 0 0.0 0.0
1 0.5 4 400.0 0.0
5 #VALUE! 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 100.0
540 162 113 30.0 75.0
60 18 12 20.0 25.0
60 18 0 0.0 0.0
45 11.25 7 15.6 100.0
18.5
27 13.5 5 18.5 37.0
39 11.7 0 0.0 0.0
42.9
7 1.05 0 0.0 0.0
7 1.4 1 14.3 71.4
0 0 0 0.0 0.0
1 0.15 1 100.0 100.0
7 3.5 0 0.0 0.0
0.0
44 15.4 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
14 4.2 0 0.0 0.0
99.8
99.7
74 14.8 49 66.2 100.0
82 41 49 59.8 100.0
46 13.8 22 47.8 100.0
77 19.25 19 24.7 98.7
100.0
48 19.2 21 43.8 100.0
8 3.2 14 175.0 100.0
0.0
6364 6364 0 0.0 0.0
8053 8053 0 0.0 0.0
0.0
50 20 0 0.0 0.0
50 20 0 0.0 0.0
36 12.6 0 0.0 0.0
16.7
86 86 14.33333333 16.7 16.7

0.0
7 1.75 0 0.0 0.0
41.6
1000 150 19.98333333 2.0 0.0
121 2.42 2.4 2.0 100.0
5 0.25 0 0.0 0.0
7485 7485 374 5.0 5.0
433 433 408 94.2 94.2
10066 10066 247 2.5 2.5
1 1 1.666666667 166.7 100.0
433 433 100 23.1 23.1
10432 521.6 342 3.3 50.0
58.7
525 525 308 58.7 58.7
84.0
168 134.4 134.1666667 79.9 99.8
49 41.65 36.66666667 74.8 88.0
25 5 3.5 14.0 100.0

20 1.6 0 0.0 100.0
0 0 0 0.0 100.0
3 0.078 2.316666667 77.2 0.0
75 51 94.27833333 125.7 100.0
81.1
50 30 33 66.0 100.0
1932 1932 1267 65.6 65.6
35 35 138 394.3 100.0
433 433 255 58.9 58.9
72.7
100 60 40.33333333 40.3 100.0
240 240 109 45.4 45.4
100 100 86 86.0 75.0

100 80 579.8 579.8 100.0
62.8
51 51 18 35.3 35.3
51 51 51 100.0 100.0
100 100 70 70.0 70.0
54 54 14 25.9 25.9
44 44 44 100.0 100.0
241 241 110 45.6 45.6
64.0
106 106 89 84.0 84.0
53 53 53 100.0 100.0
16 16 6 37.5 37.5
16 16 14 87.5 87.5
9 9 1 11.1 11.1
10 : FORM PUSKESMAS SEMESTER II
Hambatan/
Rencana
Analisa Permasalaha
Tindak Lanjut
n
12 13 14
BAB III
PENILAIAN KINERJA
Target Pencapaian
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub TAHUN Satuan Total (dalam % Cakupan
No Sasaran
Variabel Program 2020 (T) sasaran Sasaran (S) satuan Riil
(Tx S)
dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.UKM ESSENSIAL
Rumah
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% 11412 2282.4 1482 13.0
Tangga
Institusi
2.Institusi Pendidikan yang dikaji 50% 29 14.5 8 27.6
Pendidikan
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 5 3.5 4 80.0
Rumah
?? 63% Tangga 11412 7189.56 700 6.1
indikator PHBS

?? 71% 15 10.65 0 0.0

?? 31% 5 1.55 1 20.0
?? 100% 41 41 24 58.5
Tangga Tangga
Institusi
?? 2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% 29 29 8 27.6
Pendidikan
?? 3.Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes 5 5 4 80.0
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 75% Posyandu 41 30.75 6 14.6
Poskesdes/
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% 7 6.86 4 57.1
Poskeskel
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 7 6.86 7 100.0

17% Desa 7 1.19 0 0.0
Mandiri )
3.Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 7 7 7 100.0

?? dalam gedung Puskesmas dan jaringannya 100% & 12 12 6 50.0

?? melalui pemberdayan masyarakat di bidang 100% kali 12 12 6 50.0

?? 81% Sekolah 25 20.25 8 32.0
95% UKBM 73 69.35 29 39.7
perkembangan UKBM

35% SAB/SAM 6893 2412.55 1410 20.5

87% SAB/SAM 2412 2098.44 1265 52.4

60% SAB/SAM 2098 1258.8 839 40.0
Sarana Air Bersih (SAB) /Sarana Air Minum 88% RT 9393 8265.84 9393 100.0
( SAM )

65% TPM 123 79.95 84 68.3
(TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat kesehatan 47% TPM 80 37.6 46 57.5

1..Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 9458 3783.2 3783 40.0
2.Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah 3783 2837.25 2870 75.9

1.Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 52 45.76 48 92.3
2.TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU 46 28.98 30 65.2

?? 1.Konseling Sanitasi 10% orang 600 60 60 10.0
?? 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 60 12 20 33.3
?? 3.Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% orang 12 4.8 0 0.0

90% RT 10673 9605.7 9612 90.1
jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel 7 5.32 7 100.0
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 20% Desa/kel 7 1.4 1 14.3

1.Kunjungan Pertama Ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 438 438 455 103.9

100% ibu hamil 459 459 455 99.1
SPM ke 1

100% orang 418 418 460 110.0
(Pn) SPM ke 2

100% orang 418 418 458 109.6
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 98% orang 418 409.64 457 109.3
6.Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% orang 88 70.4 59 67.0
7. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil K1 459 436.05 323 70.4
1.Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama ( KN1) 100% bayi 410 410 356 86.8

100% bayi 417 417 356 85.4
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 63 50.4 27 42.9
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 98% bayi 410 401.8 385 93.9
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 86% balita 1641 1411.26 1253 76.4

100% balita 2075 2075 1738 83.8
SPM ke 4
82% anak 811 665.02 429 52.9
72 bulan)

? melaksanakan pemeriksaan penjaringan 100% sekolah 15 15 1 6.7
kesehatan
kesehatan
kesehatan
? Dasar kelas I sampai dengan kelas 9 dan diluar 100% orang 5692 5692 2814 49.4
? 5.Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 7294 7294 1074 14.7
1.KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% orang 5637 3945.9 3975 70.5
2. Peserta KB baru 10% orang 4637 463.7 320 6.9

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 4637 463.7 224 4.8
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % orang 5637 197.295 0 0.0
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% orang 5637 704.625 398 7.1
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 2270 1816 76 3.3
7. KB pasca persalinan 60% orang 438 262.8 188 42.9

? 90% bayi 206 185.4 375 182.0

? 90% balita 1665 1498.5 1554.5 93.4
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 98% bumil 459 449.82 454 98.9
? 30% orang 1834 550.2 1001.083333 54.6
Putri

? 1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 90% Balita 2 1.8 9 450.0
100% Balita 2 2 10 500.0
Kurus
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil 34 27.2 16 47.1

? 100% Balita 0 0 0 0.0
1.Penimbangan balita D/S 80% balita 2075 1660 1419 68.4
2.Balita naik berat badannya (N/D) 65% balita 1215 789.75 869.5833333 71.6
? 3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita 1475 26.55 32 2.2
? 4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT 0 0 173 0.0
? 5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 15% Bumil 184 27.6 34 18.5
50% Bayi 28 14 59 210.7
Eksklusif
50% bayi 412 206 324 78.6
Menyusu Dini )
? 8 Balita pendek (Stunting ) < 24 % balita 1779 426.96 15.5 0.9

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 1703 1703 59 3.5
2. Proporsi Penggunaan Oralit pada balita 100% Balita 1703 1703 354 20.8
3. Proporsi Penggunaan Zinc 100% Balita 1703 1703 295 17.3
? 100% 1703 1703 1 0.1
Aktif (LROA)

Penemuan penderita Pneumonia balita 90% orang 1703 1532.7 0 0.0
2.1.5.3.Kusta
lebih dari
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru orang 8 6.4 2 25.0
80%
lebih dari
? 2. RFT penderita Kusta orang 1 0.9 2 200.0
90%
lebih dari
? 3. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi orang 45 42.75 45 100.0
95%
lebih dari
? 4. Kader Posyandu mendapat sosialisasi Kusta orang 15 14.25 0 0.0
95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 14 14 0 0.0
? 1.Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% orang 60 48 19 31.7

? mendapatkan pelayanan sesuai standar ( SPM 100% orang 1011 1011 167 16.5
11 )

? 90% 0 77 69.3 34 44.2
( Success Rate/SR)

100% anak 15 15 7 46.7

100% orang 589 589 612 103.9

lebih dari
? 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 1904 1808.8 2893 151.9
95%
? 2. Penderita DBD ditangani 100% orang 14 14 5 35.7
? 3.PE kasus DBD 100% orang 14 14 5 35.7
2.1.5.7. Malaria
? 100% orang 14 14 0 0.0
SD
? 100% orang 0 0 0 0.0
standar (ACT)
3.Penderita positif Malaria yang di follow up 100% orang 0 0 0 0.0

? 1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang 0 0 0 0.0
? 100% orang 0 0 0 0.0
berindikasi
1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 414 385.02 201 48.6
2. UCI desa 100% orang 7 7 0 0.0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 95% orang 678 644.1 194 28.6
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 530 503.5 0 0.0
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 530 503.5 0 0.0
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 0 0 0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 9175 7798.75 28050 305.7
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 436 370.6 1268 290.8

100% 365 365 143 39.2

dengan jumlah vaksin program imunisasi serta 100% 9 9 7 77.8
pelarutnya
? 11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% laporan 7 6.3 0 0.0
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 12 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 12 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 12 100.0

5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 52 41.6 48 92.3
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46.8 48 92.3

100% 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Wabah
desa/
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua 100% 7 7 6 85.7
kelurahan
puluh empat) jam

50% 7 3.5 7 100.0

50% sekolah 29 14.5 3 10.3

tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai 100% orang 22823 22823 6114 26.8
10%
orang 9172 917.2 1 0.0
2015 - 2020)

1. Cakupan kunjungan rumah
100% rumah 11383 11383 4622 40.6

mendapat Asuhan Keperawatan ( Askep
Keluarga ) 90% orang 798 718.2 603 75.6

Mandiri / memenuhi kebutuhan masyarakat
60% keluarga 2711 1626.6 603 22.2

70% 101 70.7 72 71.3
Rawan

wilayah kerja Puskesmas 14 5.6 2 14.3
gangguan jiwa 70 56 33 47.1
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 1% orang 2 0.02 6 300.0

? Emosional ( GME ) 1 0.5 9 900.0
Gangguan Jiwa ( ODGJ ) 5 #VALUE! 2 40.0
0 0 0 0.0
7. Kunjungan Pasien ODGJ ke Puskesmas 30% 540 162 223 30.0
Pasung 60 18 22 36.7
ODGJ pasung 60 18 0 0.0
RSJ 45 11.25 13 28.9

penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut 27 13.5 8 29.6

dan mulut 39 11.7 2 5.1

1.Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 15% orang 7 1.05 2 28.6
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 7 1.4 1 14.3
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0 0 0 0.0
berkelompokyang berijin ( griya sehat ) ad 1 0.15 1 100.0
5.Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 7 3.5 12 171.4

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok 15.4 0 0.0
44
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 85% orang 0 0 0.0

sekolah
14 4.2 0 0.0

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% orang 74 14.8 123 166.2
82 41 131 159.8
? tahun 46 13.8 68 147.8
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 77 19.25 96 124.7
2.2.6.2.Telinga
48 19.2 69 143.8
8 3.2 23 287.5
1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia

100% orang 6364 6364 960 15.1
> 60 tahun) SPM 7
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia ( 45 -

100% orang 8053 8053 1271 15.8
59 )
1.Pekerja formal yang mendapat konseling 40% orang 50 20 32 64.0

2.Pekerja informal yang mendapat konseling 40% orang 50 20 69 138.0
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada

35% kelompok 36 12.6 0 0.0
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3

100% orang 86 86 14.33333333 16.7
2.2.10 Kefarmasian
Edukasi dan pemberdayaan masy tentang obat

25% desa / kel 7 1.75 0.583333333 8.3

? 1. Angka Kontak Komunikasi 150 per mil orang 1000 150 31.35416667 3.1
?
121 2.42 4.8 4.0
? 3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 5 0.25 0 0.0
( SPM 8 ) 7485 7485 1688 22.6

Melitus ( SPM 9 ) 433 433 743 171.6
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 10066 10066 683 6.8
? tetap yang dicabut 1 1 4.416666667 441.7
433 433 269 62.1
9.Pelayanan konseling gizi 5% pasien 10432 521.6 714 6.8

1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% berkas 525 525 624 118.9

Fornas 168 134.4 135.0833333 80.4
obat indikator 49 41.65 36.33333333 74.1
ISPA non pneumonia 25 5 4 16.0
kasus diare non spesifik 20 1.6 0 0.0
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia <1% resep 0 0 0 0.0
6. Rerata item obat yang diresepkan < 2,6 resep 3 0.078 2.398181818 79.9
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep 75 51 92.82666667 123.8
dengan standar 50 30 33 66.0
pelayanan laboratorium 1932 1932 3015 156.1
internal (PMI) 35 35 276 788.6
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100% orang 433 433 469 108.3

? 1.Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% tempat tidur 100 60 37.75 37.8
240 240 268 111.7
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 100 100 86 86.0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 100 80 96.63333333 96.6

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100% orang 51 51 16 31.4
Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang 51 51 51 100.0

100% obat 100 100 70 70.0
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
100% orang 54 54 14 25.9
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang 44 44 44 100.0
100% orang 241 241 226 93.8

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 106 106 80.75 76.2
2 100% orang 53 53 53 100.0
setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100% langkah 16 16 6 37.5
4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100% ruang 16 16 14 87.5

5 100% box 9 9 1 11.1
standar
I
INERJA
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/
Variabel/ Analisa Rencana Tindak Lanjut
Rata2 Permasalahan
Sub Variabel Rata2
Program
variabel
9 = 7/6 10 11 12 13 14
50.7
73.4
masih terjadi RT yang

dikunjungi lebih dari Lebih mengintensifkan
Sudah mencapai
64.9 1x karena peran kader PHBS yang
target
keterbatasan kader & lain
dana
Sudah mencapai Tidak ada Mempertahankan

55.2 target kegiatan yang ada
Sudah mencapai Mempertahankan

100.0 Tidak ada
target kegiatan yang ada
24.8
Belum mencapai Ibu yang bekerja,ASI

target terutama tdk Lancar (ASI Eksl.) Penyuluhan,Kunjungan
pada indikator ASI Kebiasaan merokok rumah Membntuk Kelas
9.7 Ekslusif,Makan sulit diubah,Konselling bumil dan RT
buah sayur dan dan Komitmen nakes Percontohan PHBS,KTR
merokok kurang
Makmin yang dijual

mengandung 5P,tidak
Belum mencapai
tertutup ,Makmin Pembinaan PHBS
target terutama
kudapan tidak Sekolah,Pembentukan
0.0 pada indikator
laku,Tak ada Tempat Sekolah Percontohan
Kantin Sehat dan
Cuci tangan.Masih ada PHBS
Bebas Asap Rokok
guru Merokok
dilingkungan sekolah
Belum mencapai
target terutama Pengelola Ponpes dan
Konselling dan
pada indikator Nakes kurang
Pembentukan KTR di
64.5 Dana Sehat,TPS komitmen Utk
Ponpes,Komitmen
yang wujudkan Ponpes ber
Bersama
terpilah,Bebas PHBS
Asap Rokok
55.4 Intervensi belum

Kegiatan
intensif pada
penyuluhan masih Penyuluhan kepada
kelompok bapak-
58.5 terbatas pada ibu- Bapak-Bapak dan RT
bapak,Komitmen
ibu pada jam kerja percontohan
Bapak -Bapak kurang
kantor
utk tdk merokok
Intervensi masih
terbatas pada
penyuluhan Komitmen untuk Pembentukan
27.6 kepada siswa dan membentuk Sekolah Percontohan Sekolah
konselling kpd berPHBS kurang berPHBS
Kepsek dan guru
UKS
Intervensi masih
terbatas pada
Komitmen untuk Pembinaan berkala dan
penyuluhan
80.0 membentuk Ponpes penggalangan komitmen
kepada santri dan
berPHBS masih kurang utk ber PHBS
konselling kpd
pengasuh Ponpes
38.9
Intervensi masih Komitmen semua

terbatas kepada pihak untuk Pembinaan Kader
19.5 kader mewujudkan Posyandu dan Advokasi
Posyandu,belum Posyandu PURI masih Desa/Kelurhan
kpd stake holder Kurang
Belum semua
pertemuan rutin kader Pembentukan
sudah mencapai Poskesdes berjalan Paguyuban Kader UKBM
58.3 target rutin,Dukungan Aparat dan Advokasi
dan Nakes msh Desa/Kelurhan
kurang
66.7
Belum semua
pertemuan Forum
sudah mencapai
100.0 berjalan Advokasi Desa/Kelurhan
target
rutin,Peraturan
Desa/Kelurh.
80%
Desa/Kelurahan
Komitmen
belum memenuhi
Desa/Kelurahan untu Adokasi Tk.Desa,
8 komponen
buat Forum Desa dan Pembinaan Bersama
Desa/Kel.Siaga
0.0 Paguyuban kader Linsek,Pembentukan
Aktif terutama
kurang.Pembinaan Forum Desa dan
Forum Desa dan
oleh nakes belum Paguyuban Kader
Poskesdes yang
sinergi dgn linsek
adakan Monev
rutin
Belum adanya forum

Pembinaan hanya desa secara resmi
sebatas konselling yang rutin melakukan Komitmen Bersama
100.0 kepada aparat pertemuan,Belum Linsek
desa adanya keterlibatan
Linsek
45.3
Mayoritas kegiatan
Belum semua elemen
Penyuluhan Pembuatan Media
50.0 masyarakat terpapar
dilakukan di Penyuluhan,
Promosi Kesehatan
kegiatan Posyandu
Mayoritas kegiatan
Penyuluhan Belum semua elemen
Pembuatan Media
50.0 dilakukan di masyarakat terpapar
Penyuluhan,
kegiatan Posyandu Promosi Kesehatan
setiap bulan
Sudah mencapai Terkendala Pandemic Pembuatan Media

39.5 target Covid Penyuluhan,
Pembinaan masih
UKBM yang lain belum
terbatas pada Reorganisasi UKBM yang
41.8 terstruktur dengan
Posyandu,Poskestr belum optimal
baik
en
75.5
71.3
58.4
Kunjungan Ulang
60.3 kegiatan tertunda
untuk memotivasi
karena Pandemi,
Sebagian Tidak kepada pemilik sarana
petugas terbatas,
mencapai target yang tidak memenuhi
66.7 sarana tidak
syarat utk diperbaiki
memenuhi syarat
secara mandiri
100.0
100.0
100.0
masih banyak TPM Kunjungan ulang utk
100.0 yang tidak memotivasi pada TPM
mencapai target
memenuhi syarat yang tidak memenuhi
kesehatan syarat kesehatan
100.0
100.0 petugas masih
100.0 terbatas utk advokasi pada petugas
mencapai target melaksanakan jaringan desa dan
inspeksi pada kader masyarakat
sanitasi perumahan
100.0
100.0
Kunjungan ulang pada
banyak TTU yang TTU yang tidak
100.0
mencapai target tidak memenuhi memenuhi syarat
syarat kesehatan kesehatan utk
dimotivasi
66.7
100.0
kurang koordinasi menjalin kerjasama
100.0
mencapai target dengan lintas denga lintas program
program terkait
0.0
90.5
100.0 utk Pilar pertam

sudah mencapai menunggu Jumlah
target tapi pada pilar korban Covid 19
100.0 Mencapai target
2 s/d 4 belum menurun dan pandemi
terlaksana krn dicabut
71.4 terhambat pandemi
97.2
97.2
100.0
99.1
100.0 Sebagian kegiatan

Sebagian tidak Dilakukan Kunjungan
Tertunda Karena
mencapai Target Rumah
Adanya Pandemi
100.0
100.0
Sebagian kegiatan
Tertunda Karena
Adanya Pandemi
83.8
74.1
80.4
86.8
Sebagian kegiatan
85.4 Sebagian tidak Dilakukan Kunjungan
Tertunda Karena
Adanya Pandemi
53.6
95.8
79.0
88.8
Sebagian kegiatan
83.8 Tertunda Karena
Adanya Pandemi
64.5
32.7
6.7
50.0
kegiatan ditunda Menunggu Sekolah
Tidak mencapai karena adnay aktif kembali dan
target Pandemi dan kegiatan berjalan
42.9
sekolah masih PJJ seperti semula
49.4
14.7
74.2
75.0
69.0
100.0 Utk Pelaporan
Kasus KB aktif hrs Advokasi lintas
100.0 Tercapai
melibatkan Jejaring Jaringan dan Jejaring
100.0 di wilayah kerja
4.2
71.5
85.4
100.0
100.0
100.0 Kegiatan sebagian Kegiatan masih

Mencapai Target terhambat karena tergantung situasi
pandemi pandemi
100.0
100.0
86.3
100.0
100.0
Merencanakan utk
Sebagian tidak Stok Anggaran PMT
PMT bumil melalui
58.8 tercapai habis
dana APBD dan DD
0.0
70.1
85.5
100.0
50.0
0.0 Dilaksanakan
tidak tercapai
Tingkat Kehadiaran Kunjungan Rumah
untk
25.0 berkuarang karena bagi sasaran yang
penimbangan
Adanya Pandemi tidak hadir ke
balita D/S
100.0 posyandu
100.0
100.0
41.3
10.4
3.5
20.8 Kunjungan
Tidak Mencapai
17.3 Berkurang karena
target
Pandemi
0.1
0.0
0.0
66.3
31.3
100.0 utk yang kegiatan

Sebagian tidak screning ditunda MENUNGGU Pandemi
100.0 tercapai karena adanya dicabut
Pandemi
100.0
0.0
35.1
Sebagian penderita
tidak bisa mengajarkan Batuk
mengeluarkan dahak efektif dan
39.6 tidak tercapai
dan kwalitas memeberikan obat
dahaknya tidak pengencer dahak
bagus
Kegiatan tetunda krn melakukan Kunjungan

16.5 tidak tercapai
adanya Pandemi Ulang
mengajarkan Batuk
pasien tidak bisa
efektif dan
49.1 tidak tercapai dahak dan banyak
memeberikan obat
kasus TB extra Paru
pengencer dahak
73.3
46.7 Kegiatan tertunda

menunggu Pandemi
Sebagian Tidak utuk penyuluhan krn
dicabut dan sekolah
tercapai sekolah tidak aktif
100.0 aktif lagi
disebabkan Pandemi
57.1
100.0 Penderita BDB

Advokasi pada Jejaring
Sebagian tidak banyak ditangani di
35.7 utk data pasien DBD
mencapai target faskes lain yaitu
yang ditangani
35.7 RSUD
0.0
0.0
tidak mencapai tetap dlakukan
0.0 tidak ada kasus
target pendataan
0.0
0.0
0.0
tidak mencapai tetap dlakukan
0.0 tidak ada kasus
target pendataan
36.3
kegiatan banyak
52.2 Tercapai tertunda karena kunjungan Rumah
Pandemi
adanya Pandemi
0.0 tidak tercapai sehingga kunjungan kunjungan Rumah
berkurng
adanya Pandemi
30.1 tidak tercapai sehingga kunjungan kunjungan Rumah
berkurng
sekolah sebagian advokasi ke diknas utk

tidak mau menindaklanjuti
0.0 tidak tercapai
melaksanakan krn sekolah yang tidak
Pandemi mau melaksanakan
0.0 tidak tercapai

0.0 tidak tercapai
Advokasi dan
kebanyakan WUS sosialisasi ke masy
100.0 tidak tercapai
tidak mau suntik TT tentang pentingnya
imunisasi TT WUS
mempertahankan
100.0 Tercapai tidak ada hambatan kegiatan yang sudah
ada
mempertahankan
ada
mempertahankan
ada
0.0 tidak tercapai tidak ada kasus dilakukan pendataann
98.0
mempertahankan
ada
mempertahankan
ada
mempertahankan
ada
mempertahankan
ada
mempertahankan
ada
mempertahankan
ada
0.0
85.7 tidak tercapai
36.9
mempertahankan
ada
60 % sekolah masih
sosialisai KTR di
20.7 tidak tercapai belum
sekolah
melaksanakan KTR
Kunjungan
berkurang dan Dilakukan Kunjungan
26.8 tidak Tercapai
Kegiatan Ditunda Rumah
karena Pandemi
Kunjungan
berkurang dan Dilakukan Kunjungan
0.1 tidak Tercapai
Kegiatan Ditunda Rumah
karena Pandemi
65.4
Tetap melakukan
kegiatan banyak
Tidak mencapai kunjungan tetapi
40.6 tertunda krn
target dengan frekuensi
Pandemi
dibatasi
Tetap melakukan
kegiatan banyak
84.0 tertunda krn
Pandemi
dibatasi
Tetap melakukan
kegiatan banyak
37.1 tertunda krn
Pandemi
dibatasi
100.0 Mencapai target
64.5
35.7
58.9
100.0
0.0
Kunjungan ODGJ
100.0 berat masih dilakukan Pelacakan
Banyak yang
sebagian belum mau dan pendampingan
belum mencapai
berobat dan pada ODGJ dan
100.0 target
sebagian ODGJ ODMK
berobat di RSU
75.0
100.0
0.0
75.0
38.2
59.3 Kegiatan Dilaksanakan
Kegiatan Tertunda
Menunggu Pandemi
Tidak Tercapai Karena Adanya
Dicabut dan sekolah
Pandemi
17.1 Aktif
92.9
100.0
Tetap dilakukan
71.4 pendataan dan
masih banyak
0.0 pembinaan Penyehat
tercapai Penyehat tradisional
tradisional dengan
yang belum terdaftar
100.0 kerjasama dengan
jaringan
100.0
0.0
0.0
Kegiatan dikurangi
Sementara Menunggu Kepastian
karena adanya
Belum Tercapai angka Covid turun
Pandemi Covid
0.0
1. test dilakukan
dengan porsinya
yaitu cjh dibagi
menjadi 2 kelompok
sesuai dengan
kondisi fisiknya
( resti dan non- Menunggu CHJ
Tercapai
risti ) selanjutnya
2. calon cjh tidak
datang untuk
kegiatan test
walaupun sudah di
lakukan dua kali
kesempatan test
masa Pandemi
Menunggu peserta
0.0 tidak tercapai Covid sekolah
sekolah Aktif kembali
diliburkan
100.0
100.0
100.0
100.0
Tercapai Tidak ada hambatan dipertahankan
100.0
100.0
100.0
100.0
Tercapai Tidak ada hambatan dipertahankan
100.0
15.4
Tercapai Kunjungan tetap dilakukan
15.1 Berkurang karena pelayanan sesuai
Adanya Pandemi kondisi
Tercapai Kunjungan tetap dilakukan
15.8 Berkurang karena pelayanan sesuai
Adanya Pandemi kondisi
66.7
Tercapai
Kunjungan Ditingkatkan Dan
100.0 Berkurang karena Mencoba Mendata
Adanya Pandemi pekerja Formal yang
ada
Tercapai
Kunjungan Ditingkatkan Dan
100.0 Berkurang karena Mencoba Mendata
Adanya Pandemi pekerja Formal yang
ada
sementara belum
tercapai Hanua terdapat 1
kelompok yang
dlakukakan preventif
0.0 dan promoti
sedangkan 2
kelompok masih Meningkatkan
terdapak Pandemi Kunjungan Preventif
dan promotif
16.7
Menunggu Pandemi
Kegiatan Terhambat
16.7 tidak Tercapai dicabut dan kegiatan
Pandemi
dilanjutkan
33.3
Harus ada Advokasi Ke desa atau

33.3 Tercapai
Kerjasama Jaringan jaringan
43.5
0.0
0.0
0.0
22.6
Kunjungan
100.0 Tidak Tercapai Berkurang karena
Adanya Pandemi
6.8
100.0
62.1
100.0
100.0
100.0 Tercapai Tidak Ada Hambatan Mempertahankan
83.9
100.0
87.2
100.0
Tercapai Tidak Ada Hambatan Mempertahankan
100.0
100.0
0.0
100.0
100.0
100.0
100.0
Tercapai Tidak ada Hambatan Memepertahankan
100.0
100.0
100.0
100.0
Tercapai Tidak ada hambatan Mempertahankan
Tercapai Tidak ada hambatan Mempertahankan
100.0
75.0
100.0
70.2
SDM terbatas dan Sosialisasi dan

31.4 Tidak Tercapai
double kegiatan Penambahan SDM
100.0 Tercapai Tidak ada hambatan mempertahankan
70.0
25.9
100.0
93.8
62.5
76.2
Karena adanya
100.0 Perencanaan APD dan
Pandemi covit 19
sosialisasi kepatuhan
Tidak mencapai dan kasus
37.5 petugas tentang
target meningkat dan
pencegahan penularan
penyediaan APD
infeksi
87.5 terbatas
11.1
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
PUSKESMAS Pandian
KECAMATAN Kota Sumenep
KABUPATEN SUMENEP
Skala Hasil Analisa akar
Ketercapaian Rencana Tindak
No Jenis Variabel Definisi Operasional penyebab
target tahun n Lanjut
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan analisis analisis 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
upaya untuk meningkatkan masyarakat kebutuhan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan analisis analisis
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan kebutuhan kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja masyarakat dan masyarakat dan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
data survei, disahkan oleh kinerja kinerja , ada
Kepala Puskesmas pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan dengan LP dengan LP
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun maupun LS maupun LS 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
(satu) tahun dengan LS, dalam dalam penentuan dalam penentuan
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal jadwal jadwal
tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut (corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undangan sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, bulan lengkap
briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin serta LS 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan intervensi awal, dari 30%, telah
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan
ASI eksklusif 4. data aplikasi data apalikasi dan intervensi awal,
Balita ditimbang dilakukan analisis dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi hasil survei data aplikasi,
dan gangguan jiwa mendapat dilakukan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pengobatan, tidak merokok, analisis data dan
JKN, air bersih dan jamban dilakukan
sehat yang dilakukan oleh intervensi lanjut`
Puskesmas dan jaringannya
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD,
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi KA dan SOP kerangka acuan,
dihadapi masyarakat serta belum SMD, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan rekapan, analisis
masyarakat untuk mengatasi SMD, ada dan jenis
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada dibutuhkan
menyusun upaya, analisis dan jenis masyarakat dari
selanjutnya masyarakat kegiatan yang hasil SMD. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dapat digerakkan untuk dibutuhkan
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pemberdayaan keterlibatan dalam pembahasan pembahasan
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan untuk pemberdayaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan masyarakat, ada 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Individu, Keluarga dan masyarakat tindaklanjut
Kelompok. pemberdayaan
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Ada SK Tim
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian Mutu dan uraian Mutu dan uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi tugas, tidak ada tugas serta
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian evaluasi evaluasi
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas pelaksanaan pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
terhadap pelaksanaan uraian
tugas minimal sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan kegiatan keselamatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan peningkatan mutu dengan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya dan bukti averageber dana,
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan dan averageber daya
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
bukti pelaksanaan serta evaluasi belum serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP, risiko admin, risiko admin,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan UKM dan UKP, UKM dan UKP,
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa, laporan insiden laporan insiden
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak KTD, KPC, KTD, KPC,
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi ada analisa, analisa, rencana
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke rencana tindak tindak lanjut,
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota lanjut tindak tindak lanjut dan
KTC,KNC ,a lanjut , evaluasi evaluasi serta
nalisa, dan pelaporan ke pelaporan ke 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
rencana Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan lanjut dan evaluasi 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
lanjut, tindak lanjut dan rencana evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi lanjut dan evaluasi serta 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
belum ada evaluasi serta telah
publikasi belum dipublikasikan
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada rencana tindak analisa, rencana analisa, rencana
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut, 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi tidak ada tindak tindak lanjut dan
audit internal lanjut dan evaluasi
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, ada kali setahun, ada
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk (perbaikan/pening (perbaikan/penin
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum katan mutu), gkatan mutu),
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
menghasilkan luaran rencana evaluasi
perbaikan serta peningkatan
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875 8.875
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian kali setahun, Isian update minimal 2
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap data lengkap kali setahun.
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating Isian data
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data lengkap.
Desember di tahun berjalan.
Data ASPAK sesuai dengan
kondisi riil di Puskesmas.
Isian data lengkap apabila
rincian keterangan data
Sarana, Prasarana, Alat 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Kesehatan diisi lengkap,
contoh : nomer seri, merek,
tipe tahun pengadaan alkes
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang belum belum ada lanjut dan lanjut dan
terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi evaluasi 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
berisi upaya yang akan
dilakukan dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan. 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8 8.8
Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana tindak
lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut, tindak 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
capaian keuangan yang dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
disertai bukti evaluasi belum evaluasi
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
1.4.Manajemen averageber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
beban kerja sesuai kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan tugas 75% uraian tugas 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
uraian tugas karyawan seluruh karyawan
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap, Data Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIPB/SIK/SI rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
PA/SIKTGZ dan hasil lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM dan evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi belum
nalisa pemenuhan standar ada
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan bahan
pengelolaan habis
sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan SOP
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
lemari narkotika penggunaan
psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP
menyimpan obat, APAR, (kondisi terawat,
pengatur suhu, bersih) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
laporan rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
LPLPO, laporan belum ada
ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap, rutin
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535 9.535
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan analisis analisis
upaya untuk meningkatkan masyarakat kebutuhan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada berdasarkan pada bedasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan analisis analisis
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan kebutuhan kebutuhan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja masyarakat dan masyarakat dan
data survei, disahkan oleh kinerja kinerja , ada
Kepala Puskesmas pengesahan
kepala
Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan dengan LP dengan LP
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun maupun LS maupun LS
(satu) tahun dengan LS, dalam dalam penentuan dalam penentuan
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal jadwal jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut (corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undangan sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, bulan lengkap
dari Kapus dan detail
kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
permasalahan LP, corrective pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
action, beserta tindak kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi rapat lokmin serta LS
tindak lanjutnya. Dokumen lengkap
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan intervensi awal, dari 30%, telah
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri dilakukakan entri dilakukan
ASI eksklusif 4. data aplikasi data apalikasi dan intervensi awal,
Balita ditimbang dilakukan analisis dilakukan entri
5. Penderita TB, hipertensi hasil survei data aplikasi,
dan gangguan jiwa mendapat dilakukan
pengobatan, tidak merokok, analisis data dan
JKN, air bersih dan jamban dilakukan
sehat yang dilakukan oleh intervensi lanjut`
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA Ada dokumen Ada SOP SMD,
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi KA dan SOP kerangka acuan,
dihadapi masyarakat serta belum SMD, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan rekapan, analisis
masyarakat untuk mengatasi SMD, ada dan jenis
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak ada dibutuhkan
menyusun upaya, analisis dan jenis masyarakat dari
selanjutnya masyarakat kegiatan yang hasil SMD.
dapat digerakkan untuk dibutuhkan
berperan serta aktif untuk masyarakat
memperkuat upaya
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pemberdayaan keterlibatan dalam pembahasan pembahasan
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan untuk pemberdayaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan masyarakat, ada
Individu, Keluarga dan masyarakat tindaklanjut
Kelompok. pemberdayaan
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Ada SK Tim
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian Mutu dan uraian Mutu dan uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi tugas, tidak ada tugas serta
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian evaluasi evaluasi
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas pelaksanaan pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana rencana program
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan mutu dan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan kegiatan keselamatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada perbaikan dan pasien lengkap
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan peningkatan mutu dengan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya dan bukti averageber dana,
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan dan averageber daya
bukti pelaksanaan serta evaluasi belum serta bukti
evaluasinya dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin, membuat register membuat register
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP, risiko admin, risiko admin,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan UKM dan UKP, UKM dan UKP,
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa, laporan insiden laporan insiden
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak KTD, KPC, KTD, KPC,
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi ada analisa, analisa, rencana
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke rencana tindak tindak lanjut,
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota lanjut tindak tindak lanjut dan
KTC,KNC ,a lanjut , evaluasi evaluasi serta
nalisa, dan pelaporan ke pelaporan ke
rencana Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan data Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada ata ada, analisa
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan
membuat rencana tindak dengan lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan rencana evaluasi belum
evaluasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi lanjut dan evaluasi serta
belum ada evaluasi serta telah
ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap, dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada
dan output pelayanan, ada rencana tindak analisa, rencana analisa, rencana
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak lanjut,
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi tidak ada tindak tindak lanjut dan
audit internal lanjut dan evaluasi
evaluasi
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2
Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen setahun, ada kali setahun, ada
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada hadir, ada analisa, hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk (perbaikan/pening (perbaikan/penin
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum katan mutu), gkatan mutu),
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut tindak lanjut dan tindak lanjut dan
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
menghasilkan luaran rencana evaluasi
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap
updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50% data75% pencatatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan, benar
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian kali setahun, Isian update minimal 2
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap data lengkap kali setahun.
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating Isian data
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data lengkap.
Sarana, Prasarana, Alat
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi tidak ada tindak lanjut, tindak
kebutuhan SPA yang belum belum ada lanjut dan lanjut dan
terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi evaluasi
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
dengan adanya jadwal dan tidak Tidak ada bukti Ada bukti
bukti pelaksanaan dilakukan pelaksanaan. pelaksanaan.
pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak belum ada rencana tindak
lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan Data/laporan Data /laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa, sebagian ada , lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang dan evaluasi lanjut dan lanjut dan
disertai bukti evaluasi belum evaluasi
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes (termasuk nakes (termasuk
beban kerja sesuai kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan
kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan tugas 75% uraian tugas
uraian tugas karyawan seluruh karyawan
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap, Data Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi lanjut, tindak tindak lanjut dan
seminar, workshop, dll),a lanjut dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen averageber Daya Manusia ( IV)

pengelolaan habis
sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan SOP
pelaporan, dll) dan
obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat,
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
lemari narkotika penggunaan
psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP
menyimpan obat, APAR, (kondisi terawat,
pengatur suhu, bersih)
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa, terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik, analisa, tidak ada dengan rencana
laporan rencana tindak tindak lanjut dan tindak lanjut dan
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi evaluasi evaluasi
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
NAJEMEN
Hasil Ketercapaian Analisa akar Rencana Tindak

target tahun n penyebab masalah Lanjut
(1)
tidak ada
10 tercapai hambatan mempertahankan
10 tercapai tidak ada mempertahankan

hambatan

hambatan
hambatan

hambatan

hambatan
10

hambatan

hambatan
kegiatan sebagian
7 tidak mencapai belum di Membentuk tim
target laksanakan krn yang valid
sdm terbatas
pelaporan belum
7 tidak mencapai lengkap krn Membentuk tim
target keterbatasan SDM yang valid
pelaporan belum
7 tidak mencapai lengkap krn Membentuk tim
target yang valid
keterbatasan SDM
7 tidak mencapai pelaporan

lengkap
belum
krn Membentuk tim
tidak mencapai pelaporan belum Membentuk tim
7 target lengkap krn yang valid
keterbatasan SDM
7 tidak mencapai pelaporan belum

lengkap krn Membentuk tim

hambatan
8.875
10
tidak ada

hambatan
kalibarasi tetap
7 tidak tercapai terhambat karena merencanakan utk
pandemi tahun depan
Pemeliharaan tetap
7 tidak tercapai terhambat karena merencanakan utk
Pandemi tahun depan
8.8
hambatan

hambatan
10

hambatan

hambatan
tidak ada
10

hambatan

hambatan

hambatan
10
9.535
9.535
PUSKESMAS Pandian TRIBULAN

KABUPATEN : BOJONEGORO
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai
tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok rencana 5 visi, misi, tugas
dan fungsi Puskesmas (lima) pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis tahunan Puskesmas, tidak
kebutuhan masyarakat akan berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai analisis kebutuhan
upaya untuk meningkatkan masyarakat
derajat kesehatan masyarakat
secara optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak sesuai
(N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk visi, misi, tugas
tahun yad ( N+1) dibuat pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, Puskesmas,tidak
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 masyarakat dan
( dua) tahun yang lalu dan kinerja
data survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen Tidak ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP maupun
(satu) tahun dengan LS, dalam
memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat
bulanan) permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan
tindak lanjut (corrective pelaksanaan
action) , beserta tindak kegiatan dan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA,
kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
tribulanan) membahas review kegiatan, evaluasi bulanan
permasalahan LP, corrective pelaksanaan
action, beserta tindak kegiatan dan
lanjutnya secara lengkap langkah koreksi
tindak lanjutnya. Dokumen
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan survei
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari >30%, dilakukan
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi 30% intervensi awal dan
dasar lengkap, bayi dengan dilakukan entri
ASI eksklusif 4. data aplikasi
Balita ditimbang
5. Penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen KA

Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan dan SOP SMD tapi
dihadapi masyarakat serta belum
potensi yang dimiliki dilaksanakan
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat
dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk
memperkuat upaya
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan

dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi setahun
pemberdayaan keterlibatan dalam
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan
Kelompok.
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Mutu,
dan uraian tugas Puskesmas dan uraian tugas SK Tim, tidak ada uraian
Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas tugas dan evaluasi
UKM pengembangan , UKP, serta evaluasi pelaksanaan uraian
Administrasi Manajemen, pelaksanaan tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana

program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan
keselamatan pasien dan keselamatan pasien rencana kegiatan perbaikan
lengkap dengan averageber program dan peningkatan
dana dan averageber daya, mutu dan mutu, tidak ada
jadwal audit keselamatan bukti pelaksanaan
internal,kerangka acuan pasien dan evaluasinya
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen risiko, register
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin,
UKP, membuat laporan risiko, UKM dan UKP,
insiden KTD, KPC, register tidak ada laporan
KTC,KNC ,melakukan risiko admin, insiden , analisa,
analisa, melakukan tindak UKM dan rencana tindak
lanjut dan evaluasi ,membuat UKP, lanjut, tindak
pelaporan ke Dinkes laporan lanjut dan evaluasi
Kab/Kota insiden serta pelaporan ke
KTD, KPC, Dinkes Kab/Kota
KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data

Pengaduan meliputi menyediakan media media tidak lengkap, ada
Pelanggan pengaduan, mencatat pengaduan, analisa , rencana
pengaduan (dari Kotak data ada, tindak lanjut ,
saran, sms, email, wa, telpon analisa tindak lanjut dan
dll), melakukan analisa, lengkap evaluasi belum ada
membuat rencana tindak dengan
lanjut, tindak lanjut dan rencana
evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak

Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan untuk mengetahui kepuasan rencana tindak
Pasien masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak
kegiatan/pelayanan yang lanjut dan evaluasi
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi
belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan,
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen lengkap,
audit input, proses (PDCA) audit internal tidak ada analisa,
dan output pelayanan, ada rencana tindak
jadwal selama setahun, lanjut, tindak lanjut
instrumen, hasil dan laporan dan evaluasi
audit internal
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 kali

Manajemen (RTM) dilakukan minimal RTM, setahun, dokumen
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan notulen, daftar
kinerja sistem manajemen rencana hadir lengkap, ada
mutu, dan kinerja pelayanan/ pelaksanaan analisa, rencana
upaya Puskesmas untuk kegiatan tindak lanjut
memastikan kelanjutan, perbaikan (perbaikan/peningk
kesesuaian, kecukupan, dan dan atan mutu),belum
efektifitas sistem manajemen peningkatan ada tindak lanjut
mutu dan sistem pelayanan, mutu dan evaluasi
menghasilkan luaran rencana
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada Kelengkapan data

updating data dan informasi tentang : capaian data dan 50%
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate 1
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah kali setahun, isian
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 (dua) dilakukan data tidak lengkap
Kesehatan kali dalam setahun setiap updating
(ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 data
dsb diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data ,
ASPAK dan ketersediaan Sarana , analisis data rencana tindak
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) di lanjut , tindak
lanjut masing-masing ruangan dan lanjut dan evaluasi
kebutuhan SPA yang belum belum ada
terpenuhi.Tindak lanjut
kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal

prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan tidak dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana pemeliharaan
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal

kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan tidak
peralatan yang perlu kalibrasi dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan dan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan tidak dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan pemeliharaan
dengan adanya jadwal dan tidak
bukti pelaksanaan dilakukan
pemeliharaan


1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan tidak
keuangan yang disertai bukti data lengkap, belum di
lakukan analisa,
rencana tindak
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan laporan
dan laporan pertanggung jawaban data tidak lengkap,
pertanggung keuangan ke Dinkes belum ada analisa,
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan rencana tindak
pengeluaran , realisasi lanjut, tindak lanjut
capaian keuangan yang dan evaluasi
disertai bukti

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes
beban kerja sesuai kebutuhan
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Jawab
jawab dan uraian tugas pokok dan tugas SO dan dan uraian tugas
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak lengkap,

kepegawaian dokumentasi data tidak ada analisa ,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP rencana tindak
A dan hasil pengembangan lanjut, tindak lanjut
SDM ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
dan evaluasi nya

pengelolaan habis
sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
Kefarmasian farmasi (perencanaan, SOP lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana
Pelayanan terstandar dalam pengelolaan sarana prasarana, tidak
Kefarmasian sediaan farmasi (adanya prasarana lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, kebutuhan
lemari narkotika
psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu,
3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak lengkap,
informasi pengelolaan sediaan farmasi data tidak ada analisa,
Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem tidak terarsip
Kefarmasian informasi data stok obat, dengan baik,
laporan rencana tindak
narkotika/psikotropika, lanjut dan evaluasi
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
Nilai 7 Nilai 10 target tahun n
masalah
(6) (7) (1)
Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,

misi, tugas pokok misi, tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis analisis 10
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi,

Puskesmas, tidak Puskesmas,
analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
masyarakat dan masyarakat dan 10
kinerja kinerja , ada
pengesahan
kepala
Puskesmas
dokumen RPK dokumen RPK
sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
ada pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS 10
dalam penentuan dalam penentuan
jadwal jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar menindaklanjuti
hadir, notulen hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undangan sebelumnya
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
10
Ada Dokumen Ada, dokumen

corrective yang
action,dafar hadir, menindaklanjuti
notulen hasil hasil lokmin yang
lokmin,undangan melibatkan peran
rapat lokmin serta LS 10
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei
>30%,dilakukan minimal lebih
intervensi awal, dari 30%, telah
dilakukakan entri dilakukan
data apalikasi dan intervensi awal,
dilakukan analisis dilakukan entri
hasil survei data aplikasi,
dilakukan 10
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
Ada dokumen Ada SOP SMD,

KA dan SOP kerangka acuan,
SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan rekapan, analisis
SMD, ada dan jenis
rekapan hasil kegiatan yang
SMD, tidak ada dibutuhkan
analisis dan jenis masyarakat dari
kegiatan yang hasil SMD. 10
dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan ada pertemuan

minimal 2 kali minimal 2 kali
setahun, ada hasil setahun, ada hasil
pembahasan pembahasan
untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada 10
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Ada SK Tim
Mutu dan uraian Mutu dan uraian
tugas, tidak ada tugas serta
evaluasi evaluasi
pelaksanaan pelaksanaan
uraian tugas uraian tugas
10
Ada sebagian Ada dokumen

dokumen rencana rencana program
pelaksanaan mutu dan
kegiatan keselamatan
perbaikan dan pasien lengkap
peningkatan mutu dengan
dan bukti averageber dana,
pelaksanaan dan averageber daya
7
evaluasi belum serta bukti
dilakukan pelaksanaan dan
evaluasinya
Ada identifikasi Ada identifikasi
risiko dan risiko dan
membuat register membuat register
risiko admin, risiko admin,
UKM dan UKP, UKM dan UKP,
laporan insiden laporan insiden
KTD, KPC, KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak KTC,KNC ,
ada analisa, analisa, rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut tindak tindak lanjut dan
lanjut , evaluasi evaluasi serta
dan pelaporan ke pelaporan ke 7
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Media dan data Media dan data

ata ada, analisa
lengkap,analisa lengkap dengan
sebagian ada , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi 7
evaluasi belum
ada .
Data Data ada, analisa

lanjut dan evaluasi serta 7
evaluasi serta telah
ada
Dilakukan, Dilakukan,
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, rencana analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut, 7
tidak ada tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2

setahun, ada kali setahun, ada
notulen, daftar notulen, daftar
hadir, ada analisa, hadir, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
(perbaikan/pening (perbaikan/penin
katan mutu), gkatan mutu),
tindak lanjut dan tindak lanjut dan 7
belum dilakukan evaluasi
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
data75% pencatatan dan
pelaporan, benar
10
8.875
Data diupdate 1 Data telah di
kali setahun, Isian update minimal 2
data lengkap kali setahun.
Isian data
lengkap.
10
Ada analisis data Ada analisis data

SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tidak ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi 10
Ada jadwal Ada jadwal

pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan.
Tidak ada bukti Ada bukti 10
pelaksanaan. pelaksanaan.

kalibrasi dan kalibrasi dan
dilakukan dilakukan
kalibrasiTidak kalibrasi Ada
ada bukti bukti
7
dilakukan dilakukan
8.8
Data/laporan Ada data/laporan

lengkap, ada keuangan, analisa
sebagian analisa, lengkap dengan
belum ada rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak 10
lanjut dan evaluasi
evaluasi
Data/laporan Data /laporan

lengkap,analisa ada, analisa
sebagian ada , lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, tindak 10
evaluasi belum evaluasi
ada
10
Ada dokumen Ada dokumen

renbut, dengan renbut, dengan
hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
nakes (termasuk nakes (termasuk
dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan dan gigi, bidan dan 10
kebutuhan
Ada SK Ada SK
Penanggung Penanggung
Jawab dan uraian Jawab dan
tugas 75% uraian tugas 10
karyawan seluruh karyawan
Data Data lengkap,

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana
lanjut, tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,

lengkap lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10
Ada sarana Ada sarana
prasarana, prasarana,
lengkap sesuai lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan,
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10
Data lengkap, Data ada, terarsip

terarsip dengan dengan baik,
baik, tidak ada analisa lengkap
analisa, tidak ada dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi
10
10
9.535
9.535
Rencana Tindak
Lanjut
PUSKESMAS Pandian SEMESTER

KABUPATEN Kota Sumenep
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

(Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:1
Skala
Hasil Ketercapaian target Analisa akar
Nilai 7 Nilai 10 tahun n penyebab masalah
(6) (7) (1)

kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
10

corrective yang
lengkap

dilakukan 10
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
10
7
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
10
8.875

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
7

dilakukan dilakukan
8.8

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
10

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
9.535
9.535
Rencana Tindak Lanjut

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
10

corrective yang
lengkap

dilakukan 10
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
10
7
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
10
8.875

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
7

dilakukan dilakukan
8.8

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
10

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
9.535
9.535
Rencana Tindak
Lanjut

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
10

corrective yang
lengkap

dilakukan 10
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
10
7
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
10
8.875

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
7

dilakukan dilakukan
8.8

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
10

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
9.535
9.535
Rencana Tindak
Lanjut

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas

kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.

Balita ditimbang
menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.
evaluasinya

KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota
tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada

audit internal

mutu
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.
dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi

pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti


uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,

lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Analisa akar

Ketercapaian
Hasil penyebab
masalah
(6) (7) (1)

kebutuhan kebutuhan

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas

dengan LP dengan LP
jadwal jadwal
corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
10

corrective yang
lengkap

dilakukan 10
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`
SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan

evaluasi evaluasi
10
7
evaluasinya

KTD, KPC, KTD, KPC,
ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
10
8.875

Isian data
lengkap.
10

dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
7

dilakukan dilakukan
8.8

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
10

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,
dokumentasi
pelaksanaan SOP
10

penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
9.535
9.535
Rencana Tindak
Lanjut

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
secara optimal
Kepala Puskesmas
kesepakatan pegawai
evaluasi bulanan
langkah koreksi.
Balita ditimbang

menyusun upaya,
memperkuat upaya
kewenangannya..

Kelompok.

evaluasinya
KTC,KNC ,a
nalisa,
rencana
tindak lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi serta
pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

tindak lanjut
dan evaluasi

belum ada
audit internal

mutu

lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

dsb diisi lengkap
kebutuhan SPA.

dan tidak
dilakukan
pemeliharaan

kalibrasi
pemeliharaan


lakukan analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
disertai bukti

uraian tugas
integrasi

dan evaluasi nya

pengelolaan habis
sediaan Tidak ada Ada SOP, tidak
pelaporan, dll) dan
penggunaan obat,
lemari narkotika
pengatur suhu,
(dokumentasi PIO,
MESO, laporan POR,
dan tepat waktu


1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2020
:I
Skala Ketercapaian Analisa akar

Hasil
Nilai 7 Nilai 10 target tahun n penyebab masalah
(6) (7) (1)

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan 10

analisis analisis
kebutuhan kebutuhan
pengesahan
kepala
Puskesmas
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS
dalam penentuan dalam penentuan 10
jadwal jadwal

corrective yang
hasil bulan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
10

corrective yang
lengkap
dilakukan 10
analisis data dan
dilakukan
intervensi lanjut`

SMD, pelaksanaan,
SMD, ada dan jenis
dibutuhkan
masyarakat

untuk pemberdayaan
pemberdayaan
evaluasi evaluasi
10

7
evaluasinya
KTD, KPC, KTD, KPC,

ata ada, analisa
evaluasi belum
ada .

ada
dokumen dokumen
lanjut dan evaluasi
evaluasi

lanjut lanjut
evaluasi
Kelengkapan Lengkap
pelaporan, benar
10
8.875
Isian data
lengkap.
10


dilakukan dilakukan

dilakukan dilakukan
ada bukti bukti
7
dilakukan dilakukan
8.8

lanjut dan evaluasi
evaluasi

ada
10

kebutuhan
Ada SK Ada SK
Data Data lengkap,

lanjut dan evaluasi
evaluasi belum
ada
10
10
Ada SOP, Ada SOP,

dokumentasi
pelaksanaan SOP
10
penggunaan
sesuai SOP
(kondisi terawat,
bersih) 10

evaluasi evaluasi
10
10
9.535
9.535
Rencana Tindak
Lanjut
Lampiran 7 Tribulan I
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Puskesmas Pandian
Kabupaten / Kota Kota Sumenep
###
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 9.535
1.Manajemen Umum 8.875
2.Manajemen Peralatan dan Sarana
8.8
Prasarana
3.Manajemen Keuangan 10
4.Manajemen Sumber Daya Manusia
10
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10
II UKM Esensial 37.82

1.Upaya Promosi Kesehatan 40.69
2.Upaya Kesehatan Lingkungan 26.18
3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
26.59
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 71.79
5.Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 23.85
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 31.64

1.Keperawatan Kesehatan
13.47
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 56.25
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
19.66
Masyarakat
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 23.81
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00
6.Pelayanan Kesehatan Indera 100.00
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 8.24
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 61.67
9.Pelayanan Kesehatan Matra 33.33
10. Kefarmasian 0.00
IV UKP Err:509
1.Pelayanan non rawat inap 24.82
2.Pelayanan gawat darurat 33.90
3.Pelayanan kefarmasian 83.43
4.Pelayanan laboratorium 69.84
5.Pelayanan rawat inap 71.88
V Mutu 53.73
1.Indeks Kepuasan Masyarakat
0.00
(IKM)
2.Survei kepuasan pasien 100.00
3.Sasaran keselamatan pasien 57.12
4.Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 57.79
Administrasi dan Manajemen

1.Manajemen Umum
10
8.875
9
5.Manajemen PelayananKefarmasian 10 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
8.8
8
10 10
4.Manajemen Sumber Daya Manusia 3.Manajemen Keuangan
UKM Esensial
1.Upaya Promosi Kesehatan
100.00
40.69
50.00
5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2.Upaya Kesehatan Lingkungan
23.85 26.18
0.00
26.59
71.79
4.Upaya Pelayanan Gizi 3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
UKM Pengembangan
1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat
10. Kefarmasian 100.00 2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
9.Pelayanan Kesehatan Matra 50.0056.25 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

13.47
33.33
0.00 0.0019.66
0.00
8.24 23.81
61.67
8.Pelayanan Kesehatan Kerja 4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

100.00
6.Pelayanan Kesehatan Indera

100.00
UKP
1.Pelayanan non rawat inap
100.00
50.00
5.Pelayanan rawat inap 24.82 2.Pelayanan gawat darurat
71.88
33.90
0.00
69.84
83.43
4.Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
Mutu
1.Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100.00
50.00
0.00
4.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 57.79 0.00 100.00
2.Survei kepuasan pasien
57.12
3.Sasaran keselamatan pasien

Lampiran 7 Tribulan II
Puskesmas Pandian
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10

26.68
Anak dan KB
Tidak Menular

17.59
Masyarakat
0.00
Masyarakat
IV UKP Err:509
V Mutu 74.43
75.00
(IKM)
Infeksi 64.01

1.Manajemen Umum
10
8.875
9
8.8
8
10 10
UKM Esensial
50.00
10.04
13.02 18.01
0.00
26.68
42.72
UKM Pengembangan
100.00
9.Pelayanan Kesehatan Matra 50.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

17.5927.68
0.000.00
0.00
0.00
7.19 48.81
58.33
7.Pelayanan Kesehatan Lansia 90.19 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga


UKP
100.00
50.00
61.25
26.29
0.00
65.14
84.12
Mutu
100.00
75.00
50.00

58.70

Lampiran 7 Semester I
Puskesmas Pandian
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10

53.27
Anak dan KB
Tidak Menular

31.06
Masyarakat
19.66
Masyarakat
IV UKP Err:509
V Mutu 82.56
75.00
(IKM)
Infeksi 79.44

1.Manajemen Umum
10
8.875
9
8.8
8
10 10
UKM Esensial
100.00
50.73
50.00
30.93 44.19
0.00
53.27
74.69
UKM Pengembangan
100.00
58.93
31.06 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
16.67 19.66
0.00
0.00
66.67 15.43 50.00

100.00

100.00
UKP
100.00
43.14
50.00
5.Pelayanan rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
83.13
60.19
0.00
84.97 83.78
Mutu
100.00
75.00
50.00

75.81

Lampiran 7 Tribulan III
Puskesmas Pandian
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10

23.21
Anak dan KB
Tidak Menular

17.60
Masyarakat
7.41
Masyarakat
IV UKP Err:509
V Mutu 55.70
0.00
(IKM)
Infeksi 64.01

1.Manajemen Umum
10
8.875
9
8.8
8
10 10
UKM Esensial
100.00
50.00
15.42 0.00 19.18

0.00
23.21
60.80
UKM Pengembangan

17.60 37.86
7.41
0.00 0.00
0.000.00
42.86


UKP
100.00
50.00
30.95
60.63
35.05
0.00
66.77
84.11
Mutu
100.00
50.00
0.00
58.80

Lampiran 7 Tribulan IV
Puskesmas Pandian
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10

26.51
Anak dan KB
Tidak Menular

17.21
Masyarakat
11.11
Masyarakat
IV UKP Err:509
V Mutu 74.56
75.00
(IKM)
Infeksi 64.01

1.Manajemen Umum
10
8.875
9
8.8
8
10 10
UKM Esensial
100.00
50.00
9.01 0.00 18.43

0.00
26.51
54.40
UKM Pengembangan

17.2127.68
33.33 11.11
0.00 0.00
0.000.00
68.70
68.70
UKP
100.00
50.00
62.08
23.62
0.00
64.34
83.85
Mutu
100.00
75.00
50.00

59.21

Lampiran 7 Semester II
Puskesmas Pandian
###

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10

49.73
Anak dan KB
Tidak Menular

34.80
Masyarakat
18.52
Masyarakat
IV UKP Err:509
V Mutu 75.46
75.00
(IKM)
Infeksi 64.01

1.Manajemen Umum
10
8.875
9
8.8
8
10 10
UKM Esensial
100.00
50.00
19.93 0.00 36.82

0.00
49.73
72.44
UKM Pengembangan
9.Pelayanan Kesehatan Matra

34.80
50.00 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
30.54
16.670.00 18.52
0.00
0.000.00
42.86

99.84

99.84
UKP
100.00
41.64
50.00
72.71 58.67
0.00
81.12 83.98
Mutu
100.00
75.00
50.00

62.81

BAB IV

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3) (4) (5)

8.8
Prasarana
10

97.16
Anak dan KB
Tidak Menular

65.41
Masyarakat
38.18
Masyarakat
IV UKP 85.48
V Mutu 76.91
75.00
(IKM)
Infeksi 62.46

1.Manajemen Umum
10
8.875
9
5.Manajemen PelayananKefarmasian10 2.Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
8.8
8
10 10
UKM Esensial
100.00
50.73
50.00
75.50
41.33
0.00
85.44
97.16
41.33
0.00
85.44
97.16
UKM Pengembangan
65.41
64.46
50.00
16.67 38.18
0.00
0.00
66.67 15.43
4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

100.00
UKP
100.00
43.50
50.00
5.Pelayanan rawat100.00
inap 2.Pelayanan gawat darurat
100.00
0.00
83.89
100.00
Mutu
100.00
75.00
50.00

50.00

70.18

na Prasarana
FORM ANALISA HASIL & REKOMENDASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ( PKP )
PUSKESMAS :............................................
KECAMATAN :............................................
PERIODE DESK MONEV : TRIBULAN :........... / SEMESTER:............ / TAHUNAN
TAHUN :............................................
Tanda Tangan & Tanda Tangan &
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 ANALISA HASIL REKOMENDASI RTL Nama Petugas Nama Petugas
NO
Manajemen dan Mutu Program Upaya Puskesmas Dinkes
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Administrasi dan Manajemen
1.Manajemen Umum
2.Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasarana
3.Manajemen Keuangan
4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
5.Manajemen
PelayananKefarmasian

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

II UKM Esensial
2.Upaya Kesehatan Lingkungan
3.Upaya Pelayanan Kesehatan
Ibu, Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi

Pengendalian Penyakit Menular
dan Tidak Menular

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
III UKM Pengembangan
Masyarakat
2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Masyarakat
Tradisional
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

7.Pelayanan Kesehatan Lansia
8.Pelayanan Kesehatan Kerja
9.Pelayanan Kesehatan Matra

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

IV UKP
2.Pelayanan gawat darurat
3.Pelayanan kefarmasian
4.Pelayanan laboratorium
5.Pelayanan rawat inap

NO
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
V Mutu
(IKM)


Infeksi

PKP 2021gigi PKM Pandian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2021gigi PKM Pandian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN PKP

1. Form yang diisi HANYA pada sheet :

oo.co.id maksimal tanggal 5 pada bulan

Kompilasi Capaian Kegiatan

1.Rumah Tangga yang

2.Institusi Pendidikan Institusi

1.Rumah Tangga Sehat

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.Sarana Air Bersih

3.Sarana Air Bersih

4.Rumah Tangga yang

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.TPM yang memenuhi

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.TTU Prioritas yang

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

5.Pelayanan Nifas oleh

7. Ibu hamil yang

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

6. PUS dengan 4 T ber

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

3. Ibu Hamil KEK yang

4.Balita gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

2.Balita naik berat

3.Balita Bawah Garis

5.Ibu Hamil Kurang

6. Bayi usia 6 (enam )

7. Bayi yang baru lahir

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1. Pemeriksaan kontak lebih dari

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik lebih dari

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar

7. Imunisasi TT5 pada

8.Imunisasi TT2 plus

10. Ketersediaan buku

11. Laporan KIPI Zero

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.Sekolah yang ada di

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat