Anda di halaman 1dari 3

LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN PENYAKIT TIDAK MENULAR ( PTM )

Umur
Tanggal Puskesmas Alasan
No. No. KTP Nama Tanggal
Rujukan Yang Dirujuk
Dirujuk Kembali Keterangan
L P Rujukan
LEMBAR PENCATATAN KONSELING PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Umur (Tahun) Tandatangan


No. No. KTP Nama Faktor Resiko Saran & Tindak
L P Lanjut

Anda mungkin juga menyukai