PELAYANAN PASIEN

Nomnor Rekam Media : Alamat :

Nomor Kartu Peserta : Tanggal Lahir :
NIK : Umur :
Nama : Tanggal Pelayanan :
Jenis Kelamin : Jenis Pelayanan : RITP
Nomor HP : Golongan Darah :
Pemeriksaan

Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta
memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan
pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN
PASIEN/KELUARGA

( )
No. Tlp yang dapat dihubungi :
KEPADA
KEPADA::
PENGIRIM :
SITI
SITIFATIMAH
FATIMAH(BPJS
(BPJSBLORA)
BLORA)
Suhartomo
Jl.
Jl.G.Sumbing
G.SumbingNo.24,
No.24,Tempelan,
Tempelan,
Kec. Jln Raya tuk buntung no.04
Kec.Blora,
Blora,Kabupaten
Kabupaten Blora,
Blora,
Jawa Tengah 5821258212
Jawa Tengah
Klinik Mitra 10 Cepu