Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17100401 - BABIRIK

No Kunjungan: _______________________

Pelayanan:
1

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir :

Nomor Kartu Peserta : Umur :
NIK : Tanggal Pelayanan :
Nama : Jenis Pelayanan :

Jenis Kelamin : Alamat :

Nomor HP :

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa
dikenakan iur biaya sertamemberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan
informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan
klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

No telp yang dapat dihubungi: