Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10071701 - PANIMBANG

No Kunjungan: 100717011123P001121

Nomor Rekam Medis : 00410937 Tanggal Lahir : 09/07/2005

Nomor Kartu Peserta : 0003117731613 Umur : 18 tahun 4 bulan 12 hari

NIK : 3601064907050001 Tanggal Pelayanan : 21/11/2023

Nama : NENG YANTI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. SOGE CILIMAN

Nomor HP : 083830258785

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NENG YANTI

No telp yang dapat dihubungi:

23/11/2023 10:36:26