Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

14090101 - TUMBANG MIRI

No Kunjungan: 140901011023P000012

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 29/10/2012

Nomor Kartu Peserta : 0003501106569 Umur : 10 tahun 11 bulan 7 hari

NIK : 6210086910120001 Tanggal Pelayanan : 05/10/2023

Nama : STEVANIA YUANITA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PT KAP I

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

STEVANIA YUANITA

No telp yang dapat dihubungi:

08/10/2023 21:20:25