Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15060302 - TELUK MELANO

No Kunjungan: 150603020920P000794

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1938

Nomor Kartu Peserta : 0003052452598 Umur : 82 tahun 2 bulan 27 hari

NIK : 6111024107380014 Tanggal Pelayanan : 28/09/2020

Nama : ASNYAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN. SUNGAI JAMBU

Nomor HP : 082354966971

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ASNYAH

No telp yang dapat dihubungi:

30/09/2020 15:35:52