Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04230011 - LAMBAI

No Kunjungan: 042300110722P000148

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/07/1983

Nomor Kartu Peserta : 0002463534639 Umur : 38 tahun 11 bulan 30

NIK : 7408084507830001 Tanggal Pelayanan : 04/07/2022

Nama : hasming Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA LATAWE

Nomor HP : 081355710324

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

hasming

No telp yang dapat dihubungi:

29/07/2022 20:24:13