Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

04230011 - LAMBAI

No Kunjungan: 042300110222P000117

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/07/1990

Nomor Kartu Peserta : 0001939122358 Umur : 31 tahun 7 bulan 11 hari

NIK : 7408084207900001 Tanggal Pelayanan : 13/02/2022

Nama : NAJEMIATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA TEBONGEANO

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NAJEMIATI

No telp yang dapat dihubungi:

27/02/2022 19:58:41