Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0104B011 - KLINIK RAMIK RAGOM MEDIKA

No Kunjungan: 0104B0110522P000552

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/04/1979

Nomor Kartu Peserta : 0000352387833 Umur : 43 tahun 1 bulan 9 hari

NIK : 1808016004790003 Tanggal Pelayanan : 29/05/2022

Nama : ROHANA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TANJUNG RAJA GIHAM

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ROHANA

No telp yang dapat dihubungi:

31/05/2022 10:44:09