SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK/KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Wayan Wanda Maretha

Tempat, Tanggal Lahir : Belitang, 29 Maret 1995
Alamat : Bumi Agung Wates, Kecamatan Bahuga, Kabupaten Way Kanan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Handphone : 082260327049
Tahun Lulusan : 2016
Nomor STR : 100252222-4391916

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat Praktik/Kerja sebagai Staf Puskesmas
pada fasyankes sebagai berikut:

1. UPT Puskesmas Mesir Ilir Alamat JL.Raya Mesir Ilir Kp. Mesir Ilir Kec.Bahuga
Kab. Way Kanan 34763

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Blambangan Umpu, 31 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

(Wayan Wanda Maretha, S.Tr.Keb)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dwi Morita,S.Kep,Ns

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Mesir Ilir,Bahuga, Way Kanan
Nama Fasilitas : UPT Puskesmas Mesir Ilir

Alamat Fasilitas : UPT Puskesmas Mesir Ilir Alamat JL.Raya Mesir Ilir Kp. Mesir Ilir
Kec.Bahuga Kab. Way Kanan 34763

Nomor Handphone : 082180874424

E-mail : -

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Wayan Wanda Maretha, S.Tr.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Belitang, 29 Maret 1995

Alamat Rumah : Bumi Agung Wates, Kecamatan Bahuga Kabupaten Way Kanan

Nomor Handphone : 082260327049

Email : ndamaretha29.wwm@gmail.com

No STR : 100252222-4391916

Masa berlaku STR : 29 Maret 2027

sampai

Untuk bekerja sebagai BIDAN difasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP.

Blambangan Umpu, 31 Agustus 2022

Yang Membuat Keterangan

(Dwi Morita,S.Kep,Ns)
NIP.198203282010012017