Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    klinik ramikragom
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    klinik ramikragom

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    KOTA BUMI
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2302000034743

    Provider : Klinik Ramik Ragom Medika


    Bulan Pelayanan : February 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 16

    Total Tagihan : Rp. 320.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0104B0110223P000693 IIN DARWATI 01/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000694 MANISEM 05/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000695 SUPARTI 06/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000696 NOVIANA 06/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000697 RAHAYU PANGESTU 06/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000698 WETI ASTUTI 06/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000699 SITI KAFIDOH 08/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000700 NELYATI 07/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000701 WINARSIH 17/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000702 PISAMA 22/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000703 VERA SAFITRI 23/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000704 KARTIKA 25/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000705 RINA 26/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000706 ANNA ISTIANA 27/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000707 RIKA ELISA 27/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000

    0104B0110223P000708 MAYA SEPTIKA SARI 27/02/2023 Pelayanan KB : Suntik AGGRID VIKY OKTAREZA Rp. 20.000
    Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/03/2023
    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai