Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang KOTA BUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0104B0110922P000076

*0104B0110922P000076*
FKTP : Klinik Ramik Ragom Medika(0104B011)
Kabupaten / Kota :
KAB. WAY KANAN(0104)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI SUMANDARI Umur : 69 Tahun : 03-Feb-1953

No. Kartu BPJS : 0003003805754 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Pterygium (H11.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

05 September 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Sep-2022

Jadwal Praktek : Senin : 06:00 - 07:00, 08:00 - 12:00

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Dec-2022