Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02071902 - PULAU MANDANGIN

No Kunjungan: 020719020323Y000805

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1946

Nomor Kartu Peserta : 0002735491083 Umur : 76 tahun 8 bulan 29 hari

NIK : 3527034107461268 Tanggal Pelayanan : 30/03/2023

Nama : B. RUSPANDI RUMNA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : PULAU MANDANGIN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

B. RUSPANDI RUMNA

No telp yang dapat dihubungi:

12/04/2023 16:20:23