Formulir Klaim Pelayanan Primer

02071902 - PULAU MANDANGIN

Identitas Pasien No Kunjungan: 020719020423Y000348

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/06/1986

Nomor Kartu Peserta : 0000768789573 Umur : 36 tahun 10 bulan 19 hari
NIK : 3527030406860019 Tanggal Pelayanan : 23/04/2023
Nama : HUSNUL Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN BARAT
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Batuk di sertai sesak

Anamnesa: PX
mengatakan batuk di sertai

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 210 mmHg Diastole : 120 mmHg - -
Resp. Rate : 30.00 /menit Heart Rate : 100.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 52.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 64.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A15 - Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed Medikamentosa:
Rl 20tpm
Diagnosa Sekunder: Ij: metamizole 3x1
- Dexa 1x1
PO:salbutamol 3x1
GG 3x1
Non Medikamentosa:
INF set
Abocat
Spet
BMHP:
Kapas.
Kasa.

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 23/04/2023 14:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 25/04/2023 09:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. ARLIF YANUAR ARDIANSYAH

Biaya yang diajukan : Rp500.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ARLIF YANUAR ARDIANSYAH

06/05/2023 10:19:08