Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VII

Kantor Cabang PAMEKASAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020719020523Y000562

*020719020523Y000562*
FKTP : PULAU MANDANGIN(02071902)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAMPANG(0207)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD SAMPANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : H. RAHMATULLAH Umur : 72 Tahun : 07-Dec-1950

No. Kartu BPJS : 0002416980982 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

22 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:00 - 12:00, 07:00 - 14:00;08:00 - 12:00

dr. ARLIF YANUAR ARDIANSYAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : H. RAHMATULLAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)