Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309031022J000004

Nomor Rekam Medis : 07.000.1173 Tanggal Lahir : 01/07/1985

Nomor Jampersal : J130922110426 Umur : 37 Tahun 3 Bulan

NIK : 5203164107850616 Tanggal Pelayanan : 10/10/2022

Nama : hauriah Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :

Nomor HP : 081703391939

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program Jampersal.

Pasien / Keluarga

hauriah

No telp yang dapat dihubungi:

12/10/2022 09:40:35