Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

23030903 - SUELA

No Kunjungan: 230309030922P000955

Nomor Rekam Medis : 05.000.2945 Tanggal Lahir : 15/11/1982

Nomor Kartu Peserta : 0000839943944 Umur : 39 tahun 9 bulan 27 hari

NIK : 5203165511820001 Tanggal Pelayanan : 12/09/2022

Nama : BAIQ MaRNI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kp muhajirin

Nomor HP : 087453765001

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance
2 Pelayanan Pra Rujukan

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

BAIQ MaRNI

No telp yang dapat dihubungi:

12/10/2022 09:32:14