Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13040201 - BALEN

No Kunjungan: 130402010720P001112

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 01/12/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000748509794 Umur : 25 tahun 7 bulan 9 hari

NIK : 3522137112940010 Tanggal Pelayanan : 10/07/2020

Nama : CICIK INDRAWATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN BULAKLO RT

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

CICIK INDRAWATI

No telp yang dapat dihubungi:

10/07/2020 10:23:09