Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10250504 - PUSKESMAS NEGLASARI

No Kunjungan: 102505040620Y001122

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 03/03/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002494026213 Umur : 28 tahun 3 bulan 19 hari

NIK : 3671104303920006 Tanggal Pelayanan : 22/06/2020

Nama : SUPRIYATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KARANG ANYAR

Nomor HP :

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUPRIYATI

No telp yang dapat dihubungi:

22/06/2020 11:24:14