Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13040102 - GUNUNGSARI

No Kunjungan: 130401020722P001533

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/01/1989

Nomor Kartu Peserta : 0001875711159 Umur : 33 tahun 6 bulan 24 hari

NIK : 3522104201890001 Tanggal Pelayanan : 26/07/2022

Nama : YANTI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MANDEK

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YANTI

No telp yang dapat dihubungi:

29/07/2022 17:04:35