Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13040102 - GUNUNGSARI

No Kunjungan: 130401020122P000299

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/12/1994

Nomor Kartu Peserta : 0002936355693 Umur : 27 tahun 1 bulan 0 hari

NIK : 3522105507940001 Tanggal Pelayanan : 12/01/2022

Nama : ENDANG SULISTIOWATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KARANGLO

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ENDANG SULISTIOWATI

No telp yang dapat dihubungi:

12/01/2022 11:39:01