Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

02161202 - SIMONIS

No Kunjungan: 021612021023P000028

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/10/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000259362955 Umur : 29 tahun 11 bulan 10

NIK : 1223066510930001 Tanggal Pelayanan : 04/10/2023

Nama : DARMA YANTIKA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN IV,

Nomor HP : 082162765256

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan persetujuan
kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuan klaim
pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DARMA YANTIKA

No telp yang dapat dihubungi:

16/10/2023 16:04:10