Anda di halaman 1dari 2

Pernyataan Tidak Dilakukan Skrinning Hipotiroid

Kongenital

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Menyatakan bahwa :

Nama Bayi :
By. Ny. SAMSINAR

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 15 April 2024

No. Rekam Medis


: 0000260558289
Nama Ibu
: SAMSINAR
Tidak dapat dilakukan Skrinning Hipotiroid Kongenital dengan alasan : bayi tidak dimungkinkan diambil sampel SHK dibuktikan dengan
surat keterangan tenaga kesehatan yang merawat.

Mengetahui,
16 April 2024
Petugas Fasyankes
Orang Tua / Wali
16/04/2024 08:30:12

Anda mungkin juga menyukai