KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

TERHADAP TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Ibu :
Nama Ayah :
Wali :
Nama Bayi :
Tanggal Lahir :
Tanggal Pengambilan :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medik :
Menyatakan : Tidak mengizinkan dilakukan Uji Asaring Hipothiroid Kongenital terhadap
bayi kami.
Dengan Alasan :

Apabila ternyata dikemudian hari bayi kami menderita Hipotiroid Kongenital dan mengalami
cacat mental, maka kami menerima dan tidak menuntut atas resiko kelainan tersebut segala
konsekuensi dari hal tersebut.

…………………., ………………………..2024

Mengetahui
Petugas Kesehatan Orang Tua/Wali

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)