DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPT PUSKESMAS PADANG ALANG

INTERVENSI GIZI PADA BALITA YANG BERMASALAH STATUS GIZI

I. IDENTITAS UMUM
a) Nama Balita : Jenis Kelamin : P/L
b) Anak ke : ……Dari….. Tanggal Lahir :
c) Berat Badan :
d) Tinggi Badan :
e) LILA :
f) Nama Ibu :
g) Umur :
h) Pendidikan :
i) Pekerjaan :
j) Alamat :
II. RIWAYAT ANAK
a) BB Lahir :
b) Asi Eksklusif ya/tdk :
c) Mulai umur berapa di beri MP-ASI :
d) Status Imunisasi :
e) Penolong Persalinan :
f) Apakah anak rutin di bawa ke Posyandu :
g) Bagaimana pola makan dan menyusui anak :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
III. HASIL KONFIRMASI
a) BB/U :
b) TB/U (PB/U) :
c) BB/TB ( BB/TB) :
d) IMT/U :
e) Gizi Buruk : ya atau tidak
IV. RIWAYAT PENYAKIT ANAK
a) Penyakit Penyerta Sekarang:
b) Sebutkan penyakit yang d derita sejak lahir sampai sekarang:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ……………………….
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPT PUSKESMAS PADANG ALANG

Hari/
:
Tanggal
Tempat :

Point yang disampaikan :

PENDAMPINGAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN DI POSYANDU

N
O NAMA BALITA JK UMUR BB TB STATUS GIZI
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 1
0

Pelaksana
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPT PUSKESMAS PADANG ALANG

Hari/
:
Tanggal
Tempat :

Point yang disampaikan :

PELACAKAN DAN PENDAMPINGAN GIZI PADA IBU HAMIL KEK

STATUS PENYAKIT PM
NO NAMA IBU UMUR BB TB IMT GIZI PENYERTA T
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPT PUSKESMAS PADANG ALANG

RESIKO GIZI PADA BALITA YANG BERMASALAH STATUS GIZI

V. IDENTITAS UMUM
k) Nama Balita : Jenis Kelamin : P/L
l) Anak ke : ……Dari….. Tanggal Lahir :
m) Berat Badan :
n) Tinggi Badan :
o) LILA :
p) Nama Ibu :
q) Umur :
r) Pendidikan :
s) Pekerjaan :
t) Alamat :
VI. RIWAYAT ANAK
h) BB Lahir :
i) Asi Eksklusif ya/tdk :
j) Mulai umur berapa di beri MP-ASI :
k) Status Imunisasi :
l) Penolong Persalinan :
m) Apakah anak rutin di bawa ke Posyandu :
n) Bagaimana pola makan dan menyusui anak :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
VII. HASIL KONFIRMASI
f) BB/U :
g) TB/U (PB/U) :
h) BB/TB ( BB/TB) :
 i) IMT/U :
j) Gizi Buruk : ya atau tidak
VIII. RIWAYAT PENYAKIT ANAK
c) Penyakit Penyerta Sekarang:
d) Sebutkan penyakit yang d derita sejak lahir sampai sekarang:
5. ………………………..
6. ………………………..
7. ………………………..
8. ……………………….