NY…...DI…………………………………………………
Tanggal/Jam pengkajian :
Tempat pengkajian :
No. Register :
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata klien
a. Nama bayi :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
a. Umur : Umur :
b. Agama : Agama :
c. Suku/bangsa : Suku/bangsa :
d. Pendidikan : Pendidikan :
e. Pekerjaan : Pekerjaan :
f. Alamat :
N Kehamilan Persalinan
o Umur Kead Jenis penolong tempat BB PB J.K Cacat Keadaan
aan bawaan
HPHT : HPL : UK :
BBSebelum hamil: BB Selama hamil :
a. KALA I : Ib
b.
d. KALA II : Jam 1
f. \
g. KALA IV: TD
B. DATA OBYEKTIF