ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BBLR DI RUANG PERINATAL

RSUD MERAUKE

DI SUSUN OLEH :

YULIANA LAMBAN

POLTEKKES KEMENKES JAYAPURA TAHUN AJARAN

2020/2021
 PENGKAJIAN

I. Tanggal masuk RS : 28 Mei 2021

Tanggal pengkajian : 03 Mei 2021

II. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama / nama panggilan : By “ V “
2. Tempat, Tgl Lahir / usia : Merauke, 29 mei 2021/ 4 hari
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : -
6. Alamat : Kampung Ulilin
7. Diagnosa : Sepsis Neonatorium BBLR

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a) Nama : Tn “Y”
b) Usia : 38 tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan : Tani
e) Agama : Katolik
f) Alamat : Kampung Ulilin

2. Ibu
a) Nama : Ny “V”
b) Usia : 25 tahun
c) Pendidikan : SMP
d) Pekerjaan : IRT
e) Agama : Katolik
f) Alamat : Kampung Ulilin
 C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Keterangan

II. Keluhan Utama / alasan masuk rumah sakit :

Berat Badan Kurang dari Normal.

III. Riwayat Sekarang :

A. Kesehatan Sekarang :
Bayi “ V “ dalam perawatan di Ruang perinatal di RSUD Merauke sejak lahir melalui
operasi SC pada tgl 28 Mei 2021

Saat ini terpasang INT, minum secara oral dengan susu formula BBLR.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0-5 tahun) :

1. Pre Natal
a. Pemeriksan kehamilan sebanyak : 1 kali
b. Keluhan ibu selama hamil : Perdarahan (- ), Penyakit hubungan seksual (- )
c. Riwayat terkena sinar-X ....tidak ada.....................................
d. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
e. Imunisasi tetanus toxoid ....1. kali di puskesmas ( ) Rumah sakit ( )
f. Golongan darah ibu ( o ), golongan darah ayah ( B )
 2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS ( ya ) Klinik ( ) Rumah ( )
b. Lama dan jenis persalinan : spontan ( ) forceps ( ) operasi ( ya )lain-lain

c. Penolong persalinan : dokter (ya ) bidan ( ), dukun ( )

d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips ( ), obat perangsang ( )

e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum ( - ), infeksi nifas ( )

3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB .2400........ gram PB 48................. cm
b. Anak mengalami : Problem menyusui ( - ), BB tidak stabil ( ), icterus ( - ),
Cyanosis ( - )
c. Penyakit yang pernah diderita : batuk ( ), demam ( ),diare ( ), kejang ( )
d. Kecelakaan yang dialami : jatuh ( ), tenggelam ( ), Lalu lintas ( )
e. Riwayat alergi: Makanan ( ); telur, obat-obatan ( )
f. Konsumsi obat-obat bebas ( )
g. Perkembangan anak sebanding dengan saudara-saudaranya : ------------
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
• Penyakit anggota keluarga : Alergi (- ), asma ( - ), TBC ( - ), Hipertensi ( ya ),
Penyakit jantung (- ), stroke (- ), anemia ( - ), hemofilia ( - ), artritis ( - ), Migrein ( - ),
DM (- ), Kanker - ), Jiwa ( - )

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Hubungan perkawinan

: Klien : Tinggal serumah

IV. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah Pemberian

1 BCG Belum ada pemberian

vaksin
2 DPT (I, II, III)

3 Polio (I, II, III, IV)

4 Campak

5 Hepatitis

6 Lain-lain

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. BB Lahir : 2400 gram
2. Berat badan sekarang : 2500 gram
3. Tinggi badan : 48 cm
4. Waktu tumbuh gigi :
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat ( 3 bulan)

1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum pada orang lain :
7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantu :

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : diberi susu formula BBLR
2. Cara pemberian susu : menggunakan dot
3. Lama pemberian :
 B. Pola pemberian nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0 – 4 bulan Susu formula BBLR 15 – 30 menit

VII. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama ........................................................
2. Lingkungan : ........................................................................
3. Hubungan antar anggota keluarga ........................................
4. Pengasuh anak : ...................................................................
VIII. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga .Baik.............
2. Kegiatan keagamaan : rajin ikut kegiatan
keagamaan......................................................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Keluarga bersyukur bisa mendapat perawatan di rumah sakit.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

X. Aktifitas Sehari-hari

A.Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini

1. Jenis minuman Susu BBLR

2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan 6 X 60 ml
4. Cara pemenuhan Melalui dot
B.Eliminasi : BAB& BAK
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini

1. Tempat pembuangan BAB : 1- 2 x sehari

2. Frekuensi (waktu) BAK : 5 – 6 kali ganti popok
3. Konsistensi Konsistensi BAB : cair.
4. Kesulitan

C.Personal Higiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini

1. Mandi
• Cara
Bayi belum dimandikan.
• Frekuensi
• Alat mandi
2. Cuci rambut
• Cara
• Frekuensi
3. Gunting kuku
• Cara
• Frekuensi
4. Gosok gigi
• Frekuensi
• Cara

D..Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Ini
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien : Baik
B. Tanda-Tanda Vital :
• Tekanan darah : mmHg • Nadi : 120 x/menit
• Suhu : 37,1 • Respirasi : 44 x/menit

B. Antropometri :
• Tinggi badan : 48 cm
• Berat badan : 2500 gram
• LLA : 10 cm
• Lingkar kepala : 33 cm
• Lingkar dada : 33 cm
• Lingkaran perut : 38cm
A. Sistem Pernapasan :
• Hidung : Simetris, pernapasan cuping hidung ( - ), sekret (- )
• Leher : pembesaran kelenjar ( )
• Dada :
o Bentuk dada ...simetris........................................
o Perbedaan ukuran AP dengan transversal .........................
o Gerakan dada simetris, penggunaan otot bantu ..tidak ada..
o Suara napas ronghi (-+), Stridor ( - ), whezing ( - ), rales ( - )
• Clubbing finger ( )
B. Sistem Kardiovaskuler :
• Konjungtiva : Cyanosis ( - ), arteri karotis kuat
• Ukuran jantung ....nomal..
• Suara jantung : Bunyi jantung I & II ....
• Capilarry refilling time : ....<2... detik
C. Sistem Pencernaan
• Skelera : ikterus ( - ), Bibir lembab, labio skisiz ( - )
• Mulut : Palato skizis (- ), kemampuan menelan ...baik...
• Gaster : Kembung ( ), gerakan peristaltik (+)
• Abdomen : Hati ...nomal.., ginjal ..normal,... lien normal
• Anus : lecet (- ), hemorhoid ( - )

D. Sistem Indra
1. Mata
• Kelopak mata ; udema ( - ), Bulu mata mudah rontok ( - ), alis ada ( - ),
refleks cahaya (+ )
2. Hidung
• Sekret ( - )
3. Telinga
• Keadaan daun telinga : Normal....
 E. Sistem Persarafan :
1. Fungsi Serebral

a. Kesadaran : ....composmentis....

F. Sistem Muskuloskeletal
• Kepala : Bentuk normocephal, gerakan tiodak dapat dinilai
• Vertebrae : scoliosis ( ), lordosis ( ), kyposis ( ), gerakan ( ), ROM ( ),
fungsi gerakan terganggu
• B I = Fleksi kepala :

G. Sistem Integumen
• Rambut : warna ....hitam.... mudah tercabut ( - )
• Kulit : warna .......kemerahan..........., kelembaban ( + )

II. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. Motorik Kasar
B. Motorik Halus
C. Bahasa
D. Personal Sosial
III. Test Diagnostik
A. Laboratorium
Leukosit : H 11.000 U/L
Trombosit: L 135 U/L
GDS : L 61 mg/dl
B. Foto rontgen
C. CT – Scan
D. Pemeriksaan Lain
IV. Terapi Saat Ini
Injeksi Ampicilin 2 x 120 mg
Injeksi Gentamicin 1 x 12 mg
 DATA FOKUS

• DATA SUBYEKTIF : Bayi lahir tidak lansung menangis

Bayi mengisap lemah

• DATA OBJEKTIF : -BB : 2400 Kg

-LLA : 10 cm
-LK : 33 cm
-LD : 33 cm
-LP : 38 cm
-S : 37,1
-RR : 44 x / menit
-N : 120 x/menit
 ANALISA DATA

Nama Pasien : By Veronika

No. Medikal Record :
Ruang Rawat : Perinatal

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Bayi lahir tdk menangis
Bayi mengisap lemah
Thermoregulasi tidak efektif
DO : BB : 2400 Kg berhubungan dengan kontrol suhu
TB : 48 cm yang imatur dan penurunan lemak
LLA : 10 cm subkutan.
LK : 33 cm
LD : 34 cm
LP : 38 cm
S : 37,1
RR : 44 x / menit
N : 120 x/menit

2
DS : Bayi mengisap lemah Gangguan kebutuhan nutrisi :
DO : BB : 2400 gram kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna
nutrisi karena imaturitas.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : “ By V “
Umur : 7 hari
NO/ DX TUJUAN INTERVENSI
TGGL KEPERAWATAN

1/3 juni Thermoregulasi Tidak terjadi

▪ Kontrl suhu setiap 6 jam
hipotermia
2021 tidak efektif
Kriteria
▪ Singkirkan kain yang sudah
berhubungan dengan -36,5 0C -37,5 0C
dipakai untuk mengeringkan
-Akral hangat
kontrol suhu yang tubuh ,letakkan bayi diatas
-warna seluruh
tubuh, letakkan bayi diatas
imatur dan tubuh kemerahan.
handuk/ kain hangat
penurunan lemak
▪ Observasi BAB dan
subkutan.
BAK,jumlah dan frekwensi
serta konsistensi.
▪ Monitor intake dan output

Gangguan ▪ Beri ASI/PASI sesuai

kebutuhan.
kebutuhan nutrisi : Kebutuhan nutrisi
terpenuhi
kurang dari
▪ Lakukan kontrol berat badan
kebutuhan Kriteria :
tiap hari.
▪ Bayi dapat
berhubungan dengan
minum
ketidakmampuan pespeen/person
de dengan baik.
mencerna nutrisi
▪ Berat badan n
karena imaturitas. tidak turun
lebih dari 10
persen.
▪ Retensi tidak
ada.
 IMPLEMENTASI

NAMA : By Veronika
UMUR : 7 hari
RUANGAN : PERINATAL
NO HARI/TGL/JA IMPLEMENTA EVALUASI
DIAGNOS M SI
A
1. Jumat, 4/6/202- Jam : 17.00

15. 00 wit ▪ mengontrol S:

suhu setiap 6 O: -Suhu :36, 9
15. 30 wit jam -Akral hangat
-warna seluruh tubuh
▪ menyingkirkan Kemerahan.
kain yang A : Tidak terjadi
sudah dipakai Hipotermia
untuk P : Intervensi dilanjutkan.
mengeringkan
tubuh ,letakkan
bayi diatas
tubuh, letakkan
bayi diatas
handuk/ kain
hangat.

Jumat, 4/6/2021 S:
2 16.00 wit
▪ mengobservasi
16. 15 wit BAB dan O :- Bayi minum
BAK,jumlah Dengan baik
dan frekwensi -BB : 2500 gram
16. 30 wit serta - tidak retensi
konsistensi. A.: tidak ada penurunan BB.
▪ Memonitor P : Intervensi dilanjutkan.
16.50 wit intake dan
output

▪ menberi
ASI/PASI
sesuai
kebutuhan
.
melakukan
kontrol berat
badan tiap hari.